盧 禹

Creutzfeldt-Jakob 病(CJD)又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性，臨床以進行性癡呆、肌陣孿、錐體束或錐體外系損傷癥狀為主要表現(xiàn)。因其發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對其認(rèn)知度往往不高，再加上臨床癥狀復(fù)雜，早期診斷困難。筆者收集本院2012 年～2014 年臨床診斷為CJD 的3 例患者資料，分析其臨床表現(xiàn)及輔助檢查，重點觀察并歸納其MRI 特點，以提高其正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例1，女，59 歲，農(nóng)民，入院前4 個月開始出現(xiàn)情緒低落伴反應(yīng)遲鈍。神經(jīng)系統(tǒng)查體:表情淡漠，記憶力、理解力、定向力、計算力下降，指鼻試驗及跟膝脛試驗不準(zhǔn)。腦脊液14-3-3 蛋白檢測陽性，腦電圖出現(xiàn)3 相周期性尖慢復(fù)合波。患者出院后癥狀繼續(xù)加重，漸出現(xiàn)視力模糊，肌陣攣、進食困難、尿便失禁、無動性緘默，2 m 后在家中去世。病例2，女，60 歲，退休干部，入院前1 m 開始出反應(yīng)遲鈍，視物模糊，并伴幻覺，后漸出現(xiàn)四肢僵硬，雙上肢不自主震顫，行走、進食困難。神經(jīng)系統(tǒng)查體:反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，記憶力、理解力、計算力下降。四肢肌力5-級，腱反射亢進，肌張力增高。腦脊液14-3-3 蛋白檢測陽性，腦電圖出現(xiàn)3相周期性尖慢復(fù)合波。患者出院4 m 后在家中去世。病例3，女，67 歲，農(nóng)民，入院前半月開始出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語言不利。神經(jīng)系統(tǒng)查體:記憶力、理解力、定向力、計算力下降。不完全運動性失語，水平眼震，四肢肌力5-級，肌張力增高，閉目難立征陽性。腦電圖出現(xiàn)3 相周期性尖慢復(fù)合波，腦脊液14-3-3 蛋白檢測陽性?；颊叱鲈? m 后在家中去世。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 因腦活檢或尸檢不易被患者家屬接受，目前國內(nèi)外診斷CJD 主要采用“很可能是CJD”的標(biāo)準(zhǔn)［1］，即:進行性癡呆伴特征性腦電異常(3 相周期性尖慢復(fù)合波)，并有下列兩項以上臨床表現(xiàn):錐體束或錐體外系癥狀、視覺或小腦癥狀、肌陣攣、無動性緘默。本組3 例均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。其中病例1 患者PRNP 基因檢測發(fā)現(xiàn)E200K 突變，經(jīng)中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所朊病毒病檢測中心診斷為遺傳型CJD 病。

1.3 影像檢查 3 例患者均行MR 檢查，設(shè)備為Philips1.5 T 雙梯度MR 掃描儀，掃描參數(shù):T1WI:SE 序列，TR488 ms，TE15 ms;T2WI:TSE 序列，TR 3975 ms，TE110 ms。DWI序列采用EPI 序列，TR 3351 ms，TE 86 ms，擴散梯度因子(b)值為1000 s/mm2。其中病例1 和病例3 兩例患者靜注Gd-DTPA 行增強掃描。

1.4 影像結(jié)果 3 例CJD 的MRI 表現(xiàn)具有一定特征性。病例1，紋狀體在T2WI、FLAIR、DWI 表現(xiàn)為對稱性高信號，T1WI 為低信號，增強無強化(見圖1)。病例2，雙側(cè)頂葉、左側(cè)額葉皮質(zhì)及左側(cè)尾狀核頭DWI 呈高信號(見圖2)，F(xiàn)LAIR、T2WI、T1WI 未見信號異常。病例3，雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)、左側(cè)尾狀核頭DWI、FLAIR 呈高信號(見圖3)，T2WI、T1WI 未見信號異常，增強未見強化。

2 討論

2.1 概述 具有傳染性的朊蛋白導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病總稱為朊蛋白病，CJD 是其最常見的一類。無致病性的朊蛋白(PrPC)可存在于健康人中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞表面，而導(dǎo)致朊蛋白病的是羊瘙癢病朊蛋白(PrPSC)，它是錯誤折疊的朊蛋白異構(gòu)體［2］。PrPC 向PrPSC 的轉(zhuǎn)化可由遺傳、基因突變或者外源性PrPSC 誘導(dǎo)產(chǎn)生，也就是說PrPSC 可以由遺傳及基因突變產(chǎn)生，也可由哺乳類動物間相互傳播所致。CJD 可累及大腦皮質(zhì)、紋狀體、丘腦、小腦皮質(zhì)等灰質(zhì)，其中以額頂葉皮質(zhì)最為多見［3］。其病理學(xué)改變以腦組織海綿樣變性為主要特點，并伴淀粉樣斑塊沉積、神經(jīng)細胞凋亡及反應(yīng)性膠質(zhì)化。目前CJD 可分為4 種類型:散發(fā)型(sporadic CJD，sCJD)、家族遺傳型(familial CJD，fCJD)、醫(yī)源型(iatrogenicCJD，iCJD)和變異型(variant CJD，vCJD)。sCJD最多見，占CJD 總數(shù)的90%以上，其病因不明，發(fā)病率約為1/100 萬，好發(fā)于中老年人，目前未發(fā)現(xiàn)地域、性別明顯差異，本組病例2 和病例3 就屬于該型。fCJD 病一般有家族史，通過遺傳學(xué)檢測可獲得突變的PrPSC 基因。本組病例1 就是該型。iCJD 是因使用被PrPSC 沾染的移植物或手術(shù)器械感染所致，vCJD 即上世紀(jì)90 年代首先在英國發(fā)現(xiàn)的瘋牛病，是由于食用患有牛海綿狀腦病的動物所致，上述兩型罕見，在我國尚未見到報道。在臨床工作中，腦電及腦脊液14-3-3 蛋白檢測對CJD 病診斷有一定意義，但60%～80%的患者在病程早期腦電并無特征性改變，腦脊液14-3-3 蛋白檢測在蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦炎、多發(fā)性硬化及Alzheimer 病中常常出現(xiàn)假陽性，而在一些sCJD、iCJD 及大多數(shù)fCJD 患者中又會出現(xiàn)假陰性，故兩者尚不能作為有效的早期診斷工具［4］。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 隨著對CJD 研究深入，未發(fā)現(xiàn)sCJD、fCJD 和iCJD 在影像表現(xiàn)上存在明顯差異［5］而sCJD 和vCJD 卻有明顯不同，特別是在DWI 序列。vCJD 患者通常表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦后部即丘腦枕高信號，而sCJD 常常表現(xiàn)為紋狀體、大腦皮質(zhì)對稱或不對稱高信號，丘腦枕也可呈高信號，但其信號通常低于紋狀體。DWI 信號異常最早出現(xiàn)在CJD發(fā)病后1 個月，早于腦電及腦脊液出現(xiàn)異常，而在病程的不同時期這種高信號會有所變化，甚至消失。異常信號可能反映的是該區(qū)域神經(jīng)細胞的空泡變性，病程晚期灰質(zhì)高信號的消失可能與空泡增大、神經(jīng)細胞減少、水分子擴散增加有關(guān)［6］。病例1 雙側(cè)尾狀核頭在T1WI 可見稍低信號，考慮為病程后期，神經(jīng)細胞大量丟失造成膠質(zhì)成分增生所致。CJD病變無強化效應(yīng)驗證了CJD 腦部病變無炎癥反應(yīng)［7］，本組2例行增強患者未見病變強化，與文獻相符。

2.3 鑒別診斷 DWI 出現(xiàn)大腦皮質(zhì)或基底節(jié)、丘腦區(qū)域高信號的病變還有:病毒性腦炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴ernicke 腦病、低血糖腦病、靜脈性梗死、CO 中毒等疾病，但上述疾病發(fā)病機制、病史、臨床表現(xiàn)和腦電、腦脊液檢測容易同CJD 相區(qū)別。

CJD 發(fā)病率低，預(yù)后差，正確診斷意義重大，對于醫(yī)務(wù)人員來講也可避免交叉感染。MRI 檢查能夠提供重要診斷信息，特別是DWI 序列特征性表現(xiàn)，再結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及腦電、腦脊液檢測，可提高診斷率，避免誤診、誤治。

圖1 病例1:A～E 分別為T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 及T1WI 增強，紋狀體在T2WI、FLAIR、DWI 序列表現(xiàn)為對稱性高信號，T1WI 為低信號，增強無強化

圖2 病例2:A、B 為不同層面DWI 序列，雙側(cè)頂葉、左側(cè)額葉皮質(zhì)及左側(cè)尾狀核頭呈高信號

圖3 病例3:A、B 分別為DWI 序列、FLAIR 序列，見左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉皮質(zhì)高信號;C、D 為下一層面DWI、FLAIR序列，見雙側(cè)額葉、左側(cè)尾狀核頭高信號

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