陳秀曉，宋學(xué)琴，吳紅然，張 亞，侯志剛

桿狀體肌病(nemaline myopathy，NM)是一類少見(jiàn)的具有臨床和遺傳異質(zhì)性的先天性肌肉疾病，形態(tài)學(xué)上特征性的表現(xiàn)為肌纖維中大量桿狀物質(zhì)的異常沉積。本病以肌無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)，多累及四肢近端、面肌、頸屈肌、呼吸肌等。目前發(fā)現(xiàn)與此類疾病相關(guān)的基因有ACTA1、NEB、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40［1］。本患者符合NM 的診斷，為早產(chǎn)兒，伴有先天性腭裂，6 歲起病，以肌無(wú)力、肌萎縮、骨骼畸形為主要臨床表現(xiàn)。

1 臨床資料

患者，男性，19 歲，因“四肢無(wú)力13 y”于2014 年4 月5日來(lái)我院就診?；颊哂?3 y 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，易跌倒，跑步跟不上同齡人，癥狀在早晨及下午無(wú)明顯差別。后逐漸累及雙上肢，提重物輕度費(fèi)力，并出現(xiàn)走路搖擺，上樓時(shí)明顯。8 y 前發(fā)現(xiàn)雙下肢近端及左側(cè)下肢遠(yuǎn)端變細(xì)。無(wú)力癥狀逐漸加重，主要表現(xiàn)為上樓困難，需用手扶扶手，蹲下起立費(fèi)力，不能跑跳，不能提重物，可抬起梳頭，雙手抓物正常，咀嚼吞咽不受影響。患者出生時(shí)7 個(gè)月余，順產(chǎn)，體重3 kg，無(wú)窒息缺氧史，否認(rèn)喂養(yǎng)困難，1.5 歲會(huì)走。伴有先天性腭裂，曾行腭裂手術(shù)。家族中未發(fā)現(xiàn)有類似病史者，父母否認(rèn)近親結(jié)婚。神經(jīng)系統(tǒng)查體:智力正常，發(fā)育差，身高160 cm，體重40 kg，鼻音明顯，臉型細(xì)長(zhǎng)，腭弓高，面頰部肌肉萎縮。雙上肢近端肌力Ⅳ+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ+級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ+級(jí)。雙下肢近端及左側(cè)肢體遠(yuǎn)端萎縮，高弓足，走路呈鴨步，Gower 征(+)，四肢腱反射正常，病理征陰性。

輔助檢查:肌酸激酶170.0 U/L。心電圖:正常。超聲心動(dòng)圖:心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)明顯分流與反流。神經(jīng)傳導(dǎo)速度示:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)未見(jiàn)異常改變。肌電圖:雙脛前肌輕用力時(shí)偶見(jiàn)窄小電位，肌源性損害不除外;左右股四頭肌、肱二頭肌可見(jiàn)纖顫電位，正向尖波。肌肉病理檢查:蘇木精-伊紅(HE)染色示肌纖維大小不一，多數(shù)肌纖維萎縮并可見(jiàn)均質(zhì)無(wú)定型嗜酸性物質(zhì)沉積。改良Gomori 三色(MGT)染色示多數(shù)肌纖維肌漿內(nèi)或肌膜下藍(lán)紫色桿狀及顆粒樣物質(zhì)片狀沉積。還原型輔酶Ⅰ四唑氮還原酶(NADH-TR)染色和琥珀酸脫氫酶(SDH)染色可見(jiàn)氧化酶分布不均，呈蟲(chóng)蝕樣改變。腺苷三磷酸酶(ATPase)染色示肌纖維分布呈群組化排列，萎縮肌纖維主要累及I 型。免疫組織化學(xué)染色示異常肌纖維內(nèi)或肌膜下α-輔肌動(dòng)蛋白大量沉積，累及兩型肌纖維。電鏡:電鏡下可見(jiàn)肌原纖維排列紊亂甚至崩解破壞，Z線中斷變形;電子致密的桿狀或類圓形物質(zhì)沉積于肌原纖維間、肌膜下或核周，桿狀體來(lái)源于Z 盤(pán)，與Z 線相連，糖原顆粒增多?；驒z查:由靜脈血提取基因組DNA，對(duì)ACTA1、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40 基因序列進(jìn)行檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)與疾病相關(guān)的突變。由于NEB 基因較大，涉及182 個(gè)外顯子，檢測(cè)較為困難，未進(jìn)行此基因的測(cè)序。

2 討論

NM 是一類罕見(jiàn)的先天性肌肉疾病，1963 年由Gonen［2］和Shy［3］首先報(bào)道，為常染色體隱性或顯性遺傳，亦可散發(fā)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其發(fā)病年齡從新生兒到老年不等，以對(duì)稱性的肌無(wú)力、肌張力減低和腱反射減弱為主。肌無(wú)力累及范圍較廣，其中四肢近端、面肌、頸屈肌、延髓肌和呼吸肌較常受累，肢體遠(yuǎn)端亦可累及，亦有骨骼畸形、鼻音的報(bào)道，較少出現(xiàn)眼肌麻痹和心肌受累的臨床表現(xiàn)［4，5］。

根據(jù)發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)的輕重，歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心將其分為6 個(gè)亞型:(1)先天重度型:出生時(shí)即出現(xiàn)廣泛肌無(wú)力，缺乏自主活動(dòng)，肌張力低，呼吸功能障礙，甚至吞咽困難，多于1 歲內(nèi)死亡;(2)先天中度型:出生時(shí)自主活動(dòng)及呼吸功能正常，具有典型的肌無(wú)力癥狀，隨著疾病進(jìn)展，肌無(wú)力逐漸加重，多于11 歲前失去自主行走能力;(3)先天經(jīng)典型:最常見(jiàn)，新生兒期出現(xiàn)肌無(wú)力及肌張力低，疾病進(jìn)展相對(duì)緩慢，可保持長(zhǎng)時(shí)間的自主能力;(4)兒童發(fā)病的溫和型;(5)遲發(fā)型桿狀體肌病;(6)其他類型。近期研究顯示散發(fā)遲發(fā)型NM 與其他類型不同，其發(fā)病機(jī)制多與自身免疫相關(guān)，應(yīng)用自身免疫抑制劑可緩解癥狀［6］。

NM 組織形態(tài)學(xué)觀察可于異常肌纖維內(nèi)檢出桿狀物質(zhì)的沉積，以MGT 染色中紅色或紫紅色桿狀體最具特征性。肌纖維大小不一，ATP 酶、氧化酶缺失或減少，線粒體減少，糖原增多，肌纖維的萎縮(Ⅰ型萎縮更為常見(jiàn))，變性壞死少見(jiàn)。部分患者光鏡檢查可呈陰性，故電鏡檢查必不可少。電鏡下可見(jiàn)電子致密的桿狀或卵圓形異常物質(zhì)，亦有與Z-線類似的晶格狀結(jié)構(gòu)沉積，桿狀物質(zhì)來(lái)源于Z-線，與Z-線相連。由于不同的肌肉組織桿狀體的分布和數(shù)量不相同，所以有時(shí)需進(jìn)行二次活檢。桿狀體可出現(xiàn)于其他疾病，亦可出現(xiàn)于正常肌腱連接處或眼肌中。桿狀體的產(chǎn)生機(jī)制不明，研究顯示［7］α-輔肌動(dòng)蛋白過(guò)度生成或肌球蛋白合成減少致肌動(dòng)蛋白相對(duì)過(guò)剩是桿狀體形成的可能原因，分子遺傳學(xué)的發(fā)展，使對(duì)此病的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步。研究顯示與NM 相關(guān)的基因有8 個(gè)，分別為ACTA1、NEB、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40(見(jiàn)表1)［1］，除KBTBD13 和KLHL40 外均編碼細(xì)絲蛋白。NEB 為導(dǎo)致NM 的最常見(jiàn)基因，約占發(fā)病人數(shù)的50%，臨床特征以近端肌無(wú)力為首發(fā)，多累及軀干肌、肢體腰帶肌、頸屈肌［8］，面積和延髓肌亦可受累，鼻音及構(gòu)音障礙較常出現(xiàn)［8］。其次見(jiàn)于ACTA1 突變，目前此基因已發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)有200 多處［9］，多引起重型NM，病理上以胞核桿狀體、斑馬小體、細(xì)肌絲的聚集為特征［10］。其它基因所引起的NM 較為少見(jiàn)，TNNT1 臨床上以震顫、關(guān)節(jié)攣縮、肌病進(jìn)展緩慢為特征［11］。TPM3 中桿狀體多局限于Ⅰ型纖維。KBTBD13 和KLHL40 為近期發(fā)現(xiàn)的可引起NM 的基因。KBTBD13 臨床上以緩慢進(jìn)展的肌無(wú)力及運(yùn)動(dòng)遲緩為特征，一般不累及面肌和呼吸肌［12］。KLHL40 通常引起重型NM，多數(shù)患者出生即伴有自主活動(dòng)少、關(guān)節(jié)攣縮、呼吸功能障礙及吞咽困難，平均死亡年齡為5 個(gè)月［13］。肌肉MRI 對(duì)基因診斷亦有指導(dǎo)意義［14］。

表1 桿狀體肌病分子遺傳學(xué)與表型的相關(guān)性

本例患者為早產(chǎn)兒，伴有先天性腭裂，6 歲起病，伴有肌無(wú)力肌萎縮，高弓足，鼻音，面部特征較為特殊，臉型細(xì)長(zhǎng)，腭弓高。此患者疾病進(jìn)展相對(duì)緩慢，尚未出現(xiàn)延髓肌麻痹及呼吸功能異常的表現(xiàn)?；颊叩拿娌刻卣髋c之前報(bào)道的一家系相似［15］，但發(fā)病年齡及疾病進(jìn)展不同。MGT 染色示多數(shù)肌纖維內(nèi)異常紫紅色物質(zhì)沉積，部分呈桿狀、顆粒狀，且桿狀體體積小。電鏡示電子致密的桿狀或類圓形物質(zhì)沉積于肌原纖維間、肌膜下或核周。患者臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)檢查符合NM 的診斷。ACTA1、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13和KLHL40 測(cè)序未發(fā)現(xiàn)與疾病相關(guān)突變，由于NEB 外顯子較多，未進(jìn)行該基因檢測(cè)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)檢查可能與NEB 突變相關(guān)。

先天性腭裂是由于頜骨生長(zhǎng)發(fā)育障礙導(dǎo)致面中部塌陷。致病因素可分為遺傳因素和環(huán)境因素兩方面。部分腭裂患者的直系或旁系親屬中亦有類似的畸形發(fā)生。而母體孕前和孕期的營(yíng)養(yǎng)缺乏、病毒感染、藥物應(yīng)用、射線等都有可能會(huì)對(duì)妊娠期前3 個(gè)月胚胎的發(fā)育造成影響，從而引起胎兒腭裂的發(fā)生。NM 伴有先天性腭裂的病例目前尚未有報(bào)道。此患者家族中未有腭裂病史，且母親孕期未服用藥物及接觸有害物質(zhì)。研究顯示NM 患者的母親在孕期有羊水過(guò)多、胎動(dòng)減少的報(bào)道［16］，故患者在胎兒期有生長(zhǎng)發(fā)育障礙的可能，從而導(dǎo)致腭裂。但其與NM 的直接相關(guān)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前對(duì)于NM 的診斷主要是病理診斷，基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，尤其是二代測(cè)序的出現(xiàn)對(duì)該病的診斷有重要意義。其治療缺乏有效措施，主要采取對(duì)癥治療及物理治療，目前國(guó)外有基因替代療法的報(bào)道。

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