1浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 嘉興 314001 2浙江省嘉興市第一醫(yī)院

1浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 嘉興 314001 2浙江省嘉興市第一醫(yī)院

三叉神經(jīng)痛；眶上孔；眶下孔；神經(jīng)阻滯；無水酒精

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指排除腫瘤壓迫和/或病毒感染外的三叉神經(jīng)支配區(qū)（上額、顴部、下頜）反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性電擊樣劇痛，是神經(jīng)內(nèi)科常見的疼痛性疾病。筆者采用CT引導(dǎo)下眶上、下孔阻滯治療三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支疼痛23例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2009年11月—2011年11月本院就診的原發(fā)性（無相應(yīng)區(qū)域帶狀皰疹史，且由頭顱CT或MRI檢查排除顱內(nèi)占位者）三叉神經(jīng)痛Ⅰ、Ⅱ支疼痛患者23例，男11例，女12例；年齡39～87歲，平均68.3歲；病程2個(gè)月～13年，平均26.7個(gè)月。疼痛部位：三叉神經(jīng)第Ⅰ支7例，第Ⅱ支12例，第Ⅰ+Ⅱ支4例。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性電擊樣劇痛，疼痛區(qū)皮膚外觀無異常，其中16例疼痛區(qū)皮膚不能觸碰，否則誘發(fā)疼痛發(fā)作。所有患者均接受過口服卡馬西平、加巴噴丁等保守治療，效果不佳或停藥后疼痛即再次發(fā)作。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。疼痛部位嚴(yán)格限于三叉神經(jīng)分布區(qū)，疼痛為突發(fā)、驟止、歷時(shí)短暫、頻繁發(fā)作的劇烈疼痛，并可有“觸發(fā)點(diǎn)”（刺激此點(diǎn)可使疼痛發(fā)作），神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。影像學(xué)檢查排除其他繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

2 方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前控制高血壓等合并癥，檢查確認(rèn)凝血功能正常，且擬穿刺區(qū)域無感染后向家屬詳細(xì)交待CT引導(dǎo)下眶上、下孔阻滯治療三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支疼痛的相關(guān)細(xì)節(jié)并簽署知情同意書；準(zhǔn)備無菌穿刺包、2%利多卡因、無水酒精，停當(dāng)日鎮(zhèn)痛藥并建立靜脈輸液通道備用。

2.2操作方法 囑患者仰臥于CT臺(tái)上，將頭部放在CT臺(tái)的頭架上并用寬膠布適當(dāng)固定，觸摸出責(zé)任神經(jīng)所在的眶上和/或眶下孔，并在對應(yīng)的皮膚處放置定位標(biāo)志物，以層厚2mm對相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行冠狀位平掃，找出眶上孔或/和眶下孔并用記號筆標(biāo)示出孔外對應(yīng)的皮膚進(jìn)針點(diǎn)，局麻下用頭皮針穿刺，直至針尖進(jìn)入眶上孔或/和眶下孔孔，并再次CT掃描確認(rèn)針尖在眶上孔（見插頁圖1）或眶下孔內(nèi)（見插頁圖2）。注入含造影劑碘海醇的2%利多卡因0.5mL（每mL含碘海醇0.1mL），再次CT掃描觀察所注藥物是否覆蓋眶上或/和眶下孔。若所注局麻藥覆蓋相應(yīng)神經(jīng)孔（見插頁圖3），且5min后針刺相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)麻木，則注入0.5mL無水酒精。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血壓、心率、氧飽和度，若血壓升高超過基礎(chǔ)值的20%，則給予靜注鹽酸烏拉地爾注射劑10～20mg以控制血壓。術(shù)畢送回病房，繼續(xù)監(jiān)測患者的生命體征并觀察有無并發(fā)癥。于術(shù)后24、72h、7天、1個(gè)月和1年隨訪鎮(zhèn)痛效果。

3 結(jié)果

23例原發(fā)性三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支疼痛患者的11個(gè)眶上孔和16個(gè)眶下孔均在CT引導(dǎo)下穿刺成功，注入的局麻藥均覆蓋在相應(yīng)的神經(jīng)孔內(nèi)外，5min后針刺相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)均感麻木，注入無水酒精時(shí)患者并無疼痛感，術(shù)后12h患者均出現(xiàn)上瞼或下瞼水腫，眶上、下孔同時(shí)注藥者眼瞼水腫尤其明顯，36h后眼瞼水腫開始消退，72h后眼瞼水腫完全消退，外觀恢復(fù)正常。治療期間有15例患者出現(xiàn)血壓升高，其中6例上升達(dá)20%以上，給予靜注鹽酸烏拉地爾10～20mg后控制血壓于術(shù)前水平。術(shù)后隨訪1年，患者原疼痛區(qū)遺留不同程度的麻木感，痛覺過敏（皮膚觸痛）均消失，除3例患者仍有殘余自發(fā)痛尚需口服加巴噴丁外，其余患者均無疼痛復(fù)發(fā)。

4 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，是神經(jīng)內(nèi)科常見的疼痛性疾病。其疼痛為驟然發(fā)生的短暫而劇烈的電擊樣疼痛，部分患者疼痛區(qū)皮膚痛覺過敏，輕微觸碰及誘發(fā)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

盡管傳統(tǒng)的口服卡馬西平、加巴噴丁或普瑞巴林等保守治療對部分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，但停藥后疼痛極易復(fù)發(fā)。雖然開顱行三叉神經(jīng)根微血管減壓治療[2]和經(jīng)皮穿刺卵圓孔行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療[3-4]是目前公認(rèn)的治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效手段[5-6]，但前者需開顱手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，較難被患者接受。而后者觸及三叉神經(jīng)第Ⅲ支容易，經(jīng)卵圓孔穿刺找到三叉神經(jīng)第Ⅰ支和Ⅱ支均有一定難度，且在顱內(nèi)反復(fù)移動(dòng)針尖去尋找Ⅰ、Ⅱ支的過程大大增加了損傷腦組織或顱內(nèi)血管的風(fēng)險(xiǎn)。

三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支的皮支最終分別由相對表淺的眶上孔或眶下孔潛出，分別支配同側(cè)的額頂部和顴面部皮膚，若經(jīng)由眶上孔或眶下孔行三叉神經(jīng)外周支阻滯，則無需進(jìn)顱，不僅操作難度大大降低，而且安全性也大為提高。加之CT的空間定位能力強(qiáng)，能對上述兩個(gè)神經(jīng)出孔進(jìn)行精準(zhǔn)定位和穿刺引導(dǎo)，極少量的藥物極能完全覆蓋相應(yīng)的神經(jīng)，從而取得良好的阻滯效果。

本組結(jié)果顯示，盡管采用無水酒精在CT引導(dǎo)下眶上、下孔阻滯治療三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支疼痛會(huì)使患側(cè)上瞼或/和下瞼的明顯水腫，但72小時(shí)后水腫完全消退，不留下任何功能障礙，而其鎮(zhèn)痛療效可靠而持久，可做為治療三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支疼痛的安全而便捷有效的好方法。但原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者多為中老年，合并高血壓病者常見，除術(shù)前控制血壓平穩(wěn)外，術(shù)中宜加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，積極處理術(shù)中高血壓，以防心腦血管意外事件發(fā)生。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88.

［2］吳承運(yùn)，袁春亭，劉玉光，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1860例臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：55-59.

［3］周煦燕，黃冰，姚明，等.CT引導(dǎo)下半月節(jié)射頻熱凝治療頑固性三叉神經(jīng)痛［J］.中國微創(chuàng)外科，2011，11（10）：993.

［4］種衍軍，陳劍，王召平，等.三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后長期療效及復(fù)發(fā)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（5）：449-453.

［5］林建，陸麗娟.三叉神經(jīng)痛的治療選擇［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（5）：236-237

［6］史有才.三叉神經(jīng)外科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（4）：429-432.

CT引導(dǎo)下眶上、下孔阻滯治療三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支疼痛

茅利玉1黃 冰2孫 磊2朱 波1

黃冰，E-mail：jxhb999@sina.com；Tel：18967345376

2013-08-22

2013-10-23