老年骨質(zhì)疏松性股骨順轉(zhuǎn)子間骨折大多為低爆損傷引起，目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。筆者于2011年5月—2013年5月改良使用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨順轉(zhuǎn)子間骨折21例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組21例，男12例，女9例，年齡65～70歲6例，～80歲12例，＞80歲3例。根據(jù)Evans分類均屬于I型1～3度。21例中伴有1種內(nèi)科疾病6例，2種內(nèi)科疾病14例，3種內(nèi)科疾病1例。

2 方法

2.1手術(shù)方法 患者入院后，對無移位或輕度移位者行皮膚牽引保護(hù)，移位明顯者行股骨髁上骨牽引，完善術(shù)前檢查；同時積極治療內(nèi)科疾病。傷后3～7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后平臥位（木板床），患側(cè)適當(dāng)墊臀；取股骨上段外側(cè)直切口，從大轉(zhuǎn)子外側(cè)頂點向下10cm，切開后暴露股骨上段。有移位者暴露前側(cè)骨組織，直視下不剝離骨膜，患肢持續(xù)牽引糾正上下移位同時外展外旋以分開骨折端，前側(cè)嵌插部分，用彎血管鉗弧形向下插入骨折端，內(nèi)旋內(nèi)收復(fù)位，臨時克氏針固定。無移位者無需復(fù)位和臨時固定。21例按股骨近端鎖定鋼板結(jié)構(gòu)（將鋼板向下移位約1cm，使頸內(nèi)遠(yuǎn)端釘能夠從股骨矩穿出）安裝導(dǎo)針，電透復(fù)位滿意后，在鎖定板股骨頸內(nèi)最前側(cè)鎖定孔用4.1mm鉆頭鉆孔，安裝6mm拉力螺釘1枚，使前側(cè)骨皮質(zhì)緊密接觸加壓固定，再依據(jù)導(dǎo)針鉆孔安裝另外3枚6.5mm松質(zhì)骨鎖定釘（即將頸內(nèi)4枚6.5mm松質(zhì)骨釘?shù)脑O(shè)計改成頸內(nèi)3枚，另1枚穿出股骨距，變成頸外固定，該法為筆者首創(chuàng)），骨干上安裝4.5mm皮質(zhì)骨鎖定釘4～5枚。見圖1～2（插頁）。

2.2功能鍛煉 術(shù)后1天開始膝、踝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉；術(shù)后2天主動肌肉收縮訓(xùn)練；術(shù)后1周坐在床沿行下肢屈伸鍛煉；術(shù)后3周扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后每個月攝片復(fù)查。

2.3藥物治療 術(shù)后即予低分子肝素鈉4000單位，皮下注射，1天1次，2周，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。中藥治療：術(shù)后1周主要調(diào)整患者胃腸功能，利水消腫，予下肢中期方：狗脊、丹參、茯苓、薏苡仁各15g，續(xù)斷、炒白芍、地鱉蟲、防己、五加皮、蒼術(shù)、川牛膝、谷麥芽各10g，紅花、陳皮、木香、甘草各5g，三七、沉香各3g；術(shù)后2周滋補肝腎，接骨續(xù)筋，促進(jìn)骨折愈合，予陳傷風(fēng)痛方：黃芪20g，當(dāng)歸、川芎、貓人參、木瓜、續(xù)斷、青風(fēng)藤、枸杞、五加皮、秦艽、川牛膝、蒼白術(shù)、桑寄生、杜仲各10g，陳皮、甘草各5g，全蝎、制草烏、北細(xì)辛、麻黃各3g。均1天1劑，水煎2次分服，共2個月。

3 治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)末次隨訪獲得的臨床資料作為功能評價依據(jù)，使用Merled’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，評價疼痛、行走能力。兩項相加11～12分為優(yōu)，10分為良，9分為中，8分為一般，7分及以下為差。

3.2結(jié) 果 平均手術(shù)時間約40min，平均出血量＜120mL。21例隨訪時間＞5個月，無切口感染，無死亡病例。均在2個月內(nèi)骨性愈合，恢復(fù)下肢負(fù)重。術(shù)后5個月攝片復(fù)查，21例中頸干角正常20例，輕度丟失1例（4.8%），無明顯短縮；前傾角正常14例，不同程度丟失7例，無反向成角；基本恢復(fù)外傷前行走狀態(tài)15例，需扶拐行走6例，該6例均為70歲以上患者，局部無疼痛。根據(jù)Merled’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)18例，良3例，優(yōu)良率100%。

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定治療器械種類繁多，總體可分為髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，但其在手術(shù)適應(yīng)證上一直備受關(guān)注和爭議。DHS曾作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外固定的金標(biāo)準(zhǔn)，但其力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性欠佳，軸向滑動可使股骨頸長度縮短，肢體長度短縮，存在軸向、橫向及旋轉(zhuǎn)方向的相對不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折再移位、不愈合和內(nèi)翻畸形乃至鋼板斷裂。PFNA作為一款較為成熟的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其力學(xué)結(jié)構(gòu)相對較好，但不完全符合生物力學(xué)要求，在固定中存在復(fù)位不良、主釘插入困難、近端醫(yī)源性骨折、股骨近端骨量流失、螺釘切割、近端切出骨皮質(zhì)、術(shù)中損傷臀中肌支配神經(jīng)、術(shù)后隱性出血量大、術(shù)后股骨近端疼痛行走困難等并發(fā)癥[3]。股骨近端鎖定鋼板[4-5]雖然是髓外系統(tǒng)，不具備力學(xué)優(yōu)勢，但其形狀接近股骨上段外側(cè)弧度，符合生物力學(xué)要求，對股骨頸的把持力強，可以有效防止各個方向的移位，在外側(cè)壁完整的情況下，能有效地對抗內(nèi)后側(cè)與后側(cè)骨皮質(zhì)無支撐對位的缺陷。

老年骨質(zhì)疏松性股骨順轉(zhuǎn)子間骨折特點：①暴力較小，大多為不慎跌倒致傷。②骨皮質(zhì)較薄，復(fù)位支撐點較少，復(fù)位后容易再移位，因股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨密度下降，植入物抓持力差。③CT檢查提示：后側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重，伴小粗隆骨折移位者更加明顯，即使無移位骨折后側(cè)皮質(zhì)也有較多裂紋，前側(cè)皮質(zhì)較完整，其骨折線大都位于關(guān)節(jié)囊處，外側(cè)壁完整，在有移位的病例中，近端前側(cè)皮質(zhì)位于遠(yuǎn)端之后呈嵌插狀。2010年前我們使用股骨近端鎖定鋼板時沒有使用拉力螺釘加壓固定，骨折間無加壓力，骨折愈合緩慢，治療76例，術(shù)后頸干角減少27例（其中斷釘3例），發(fā)生率35.5%，伴糖尿病骨折不愈合斷板1例，和其它材料相比沒有明顯優(yōu)勢。2010年開始在轉(zhuǎn)子間骨折的檢查中將CT納入常規(guī)檢查，對前側(cè)皮質(zhì)基本完整者，應(yīng)用鎖定孔內(nèi)使用1枚拉力螺釘?shù)母牧挤椒?，使前?cè)骨皮質(zhì)緊密接觸，再配合其它3枚鎖定釘，達(dá)到既有加壓作用，又充分發(fā)揮鎖定釘?shù)姆€(wěn)定作用，減少了骨折的再移位，治療17例，術(shù)后頸干角減少3例，發(fā)生率17.6%，1例伴糖尿病者自行早期負(fù)重，骨不愈合鋼板斷裂。2011年下半年開始我們又進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法，在使用拉力螺釘加壓固定的基礎(chǔ)上將鎖定鋼板下移約1cm，使最下端鎖定釘從股骨矩穿出皮質(zhì)，改頭頸部的4枚髓內(nèi)松質(zhì)骨螺釘固定為3枚髓內(nèi)松質(zhì)骨螺釘固定，1枚穿出股骨距松質(zhì)骨螺釘固定，其性質(zhì)由髓內(nèi)固定變成了髓外支撐固定，明顯加強了防切割功能，有效防止了術(shù)后頸干角變小和其他形變，縮短了骨折愈合時間，本組21例，僅1例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者術(shù)后頸干角輕度丟失，發(fā)生率僅4.8%。

本組手術(shù)時間較短，且出血量可控制在120mL以內(nèi)，術(shù)中無需輸血，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)要求。手術(shù)注意事項：在復(fù)位操作時，前側(cè)骨膜盡量不剝離，推開肌層后在牽引下將下肢外展外旋可觸及骨折線，用血管鉗插入，內(nèi)旋內(nèi)收下肢即可復(fù)位，后側(cè)保持骨折后原狀不變；內(nèi)后側(cè)小粗隆骨塊較小則不予處理，如骨塊較大，移位較明顯則行復(fù)位和螺釘固定。對前側(cè)加壓所用的6.0mm拉力螺釘，術(shù)畢可更換或不更換6.5mm鎖定釘均可。術(shù)后必須待骨性愈合后才可負(fù)重，否則易造成頭頸切割和植入物斷裂。術(shù)后中藥治療可改善血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收、機化；促進(jìn)鈣鹽沉積，增加細(xì)胞數(shù)量；促進(jìn)細(xì)胞活性；調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)；提高骨痂質(zhì)量[6-7]。

［1］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：164.

［3］童培建，吳寒松，趙鵬，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險評估［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：654-658.

［3］陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

［4］王少林，譚祖鍵，周明全,等.解剖型鎖定鋼板固定治療累及股骨干的轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：626-630.

［5］張長青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：611-613.

［6］劉鐘華，楊世榮，回春.中藥促進(jìn)骨折愈合的臨床研究概況［J］.長春中醫(yī)學(xué)院報，2004，20：63-65.

［7］黃丹奇.中藥促進(jìn)骨折愈合機制研究的進(jìn)展［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，24：20.

股骨近端鎖定鋼板改良治療老年骨質(zhì)疏松性股骨順轉(zhuǎn)子間骨折

馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 胡亞飛 吳用憲 浙江省臺州骨傷醫(yī)院 臺州 317500

老年人；骨質(zhì)疏松性股骨順轉(zhuǎn)子間骨折；改良股骨近端鎖定鋼板治療

浙江省溫嶺市科技計劃項目［No.2011（21）-129］

2013-11-13

2013-12-28