杭州市大關(guān)上塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州 310014

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宮角妊娠；彩色多普勒；超聲

子宮角部妊娠又稱為宮角妊娠，是妊娠囊種植在子宮角部的一種少見的異位妊娠，妊娠囊在子宮角內(nèi)生長(zhǎng)，但子宮角的擴(kuò)展能力與子宮體相比有限，妊娠囊進(jìn)一步生長(zhǎng)將導(dǎo)致子宮角的破裂出血，造成失血性休克而嚴(yán)重危及孕婦生命，成為產(chǎn)科常見急腹癥之一[1]。筆者回顧分析12例宮角妊娠患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年2月—2013年6月來(lái)本中心檢查的孕婦12例，年齡21～37歲，停經(jīng)時(shí)間46～75天；有人工流產(chǎn)史7例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。12例均有尿HCG陽(yáng)性或血HCG升高，伴陰道少量出血11例，下腹部疼痛6例。均經(jīng)經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)宮角妊娠。

1.2儀器與方法 采用日立EUB-7000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～9.0MHz?；颊吲趴瞻螂啄蛞汉笕〗厥唬^察子宮宮腔線，然后分別向兩側(cè)緩慢移動(dòng)探頭，直到子宮肌層消失。判定妊娠囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，妊娠囊囊內(nèi)胚芽是否有原始心管搏動(dòng)及妊娠囊外周血流信號(hào)；重點(diǎn)觀察妊娠囊所在的位置，妊娠囊是否緊靠宮底及是否緊靠一側(cè)的宮角。

2 結(jié)果

宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖分為兩種類型：①妊娠囊型8例，超聲表現(xiàn)為妊娠囊位于一側(cè)膨大的宮角內(nèi)部，呈圓形或類圓形，與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，妊娠囊周圍見均勻完整且較厚的子宮肌層組織。本組3例宮角妊娠見胚芽及原始心管搏動(dòng)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可見妊娠囊內(nèi)搏動(dòng)樣彩色血流信號(hào)，妊娠囊周邊可見點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)。5例妊娠囊內(nèi)未見胚芽及原始心管搏動(dòng)，彩色多普勒超聲顯示妊娠囊內(nèi)未見血流信號(hào)，其周邊血流信號(hào)豐富。1例妊娠囊內(nèi)側(cè)邊緣與子宮內(nèi)膜不相連，孕囊周圍肌層組織厚薄不一。②混合包塊型2例，超聲表現(xiàn)為混合型包塊內(nèi)部回聲不均勻，為低回聲及部分無(wú)回聲，向一側(cè)宮角增大膨出，致使兩側(cè)宮角不對(duì)稱，失去正常宮角形態(tài)。

12例中誤診為輸卵管妊娠2例，其中1例為術(shù)中證實(shí)宮角妊娠破裂，因術(shù)前超聲表現(xiàn)混合型包塊位于左側(cè)附件區(qū)，表現(xiàn)為低回聲及部分無(wú)回聲，子宮角形態(tài)顯示不清。另1例初始超聲表現(xiàn)混合型包塊位于右側(cè)宮角處，子宮不對(duì)稱性增大不明顯，超聲提示輸卵管間質(zhì)部妊娠，彩色多普勒超聲顯示上述包塊內(nèi)均可見點(diǎn)狀或條狀彩色血流信號(hào)。

12例宮角妊娠，2例在超聲引導(dǎo)下藥物注射介入保守治療，1例腹腔鏡手術(shù)證實(shí)，其余9例行超聲引導(dǎo)下人工吸宮術(shù)而確診。

3 討論

由于人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)等宮腔操作手術(shù)的增加，導(dǎo)致輸卵管炎性反應(yīng)、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜炎等發(fā)生率增加，異位妊娠也呈明顯上升趨勢(shì)。宮角妊娠在異位妊娠中較少見，僅占異位妊娠發(fā)病率的2%～4%，但宮角妊娠孕卵種植在子宮與輸卵管口交界處的宮腔內(nèi)，妊娠囊極靠近宮底,宮底子宮內(nèi)膜及基層較薄，比輸卵管妊娠更易破裂引起大出血，因此，早期診斷宮角妊娠在婦產(chǎn)科急診中尤為重要[2-3]。

隨著超聲診斷技術(shù)的提高，超聲對(duì)宮角妊娠的診斷較以往更準(zhǔn)確，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可清晰分辨包塊與內(nèi)膜的關(guān)系及其周邊的肌層情況，還可觀察病灶血流情況，因此在診斷宮角妊娠中比經(jīng)腹部彩色多普勒超聲更具有優(yōu)勢(shì)[4-5]。

宮角妊娠妊娠囊隨著妊娠發(fā)展可向子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)而轉(zhuǎn)變?yōu)閷m腔妊娠，直至足月分娩，也可向子宮角外擴(kuò)展而破裂[6]。本組12例宮角妊娠患者中有1例為宮角妊娠破裂，術(shù)前超聲表現(xiàn)為左側(cè)附件區(qū)混合型包塊，子宮角形態(tài)顯示不清而誤診為左附件區(qū)異位妊娠包塊，術(shù)中顯示為宮角妊娠破裂。筆者認(rèn)為造成誤診的原因可能是妊娠囊由破裂口移位至附件區(qū)，輸卵管為血凝塊包裹與妊娠物形成混合物，子宮角形態(tài)顯示不清，手術(shù)前超聲無(wú)法準(zhǔn)確定位所致。宮角妊娠向?qū)m腔側(cè)發(fā)展者，妊娠囊會(huì)逐漸移向?qū)m腔側(cè)，故妊娠囊＜1.0cm時(shí)，可定期觀察隨訪1～2周，不要過早的做出定性診斷。若經(jīng)多次超聲觀察后妊娠囊位置仍位于宮角處，方可做宮角妊娠的診斷。

混合包塊型宮角妊娠易誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠因孕卵著床部位很近，在超聲圖像上不易鑒別。本組1例病例首次經(jīng)陰道彩色多普勒超聲見右宮角處一混合性包塊，子宮不對(duì)稱性增大不明顯，超聲提示輸卵管間質(zhì)部妊娠，2天后再次行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，宮角處混合性包塊與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，外周有較厚的肌層包繞，故考慮宮角妊娠。筆者認(rèn)為可能是首次超聲檢查宮角部團(tuán)塊聲像與內(nèi)膜線重疊造成團(tuán)塊與內(nèi)膜線不相通的假象而誤診，故診斷宮角妊娠有時(shí)需要超聲動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示病灶較小或血流不豐富者可在超聲引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，如團(tuán)塊較大或血流較豐富的病灶可行超聲引導(dǎo)下注射甲氨蝶呤等藥物進(jìn)行介入治療，防止妊娠囊進(jìn)一步生長(zhǎng)而導(dǎo)致子宮角破裂出血，造成失血性休克，危及孕婦生命[7]。

妊娠囊位于膨隆的一側(cè)宮角，宮角妊娠包塊與子宮內(nèi)膜相連或緊鄰，周邊有子宮肌層包繞而子宮腔內(nèi)未見妊娠囊是宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的常見表現(xiàn)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是目前診斷宮角妊娠的首選方法，對(duì)臨床選擇治療方案有重要指導(dǎo)價(jià)值。

［1］Basha A，Amarin Z.Cornual pregnancy treated with methotrexate［J］.J Obstet Gynaecol，2013，33（5）：531-532.

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［3］Doane B，Perera P.Emergency ultrasound identification of a cornual ectopic pregnancy［J］.West J Emerg Med，2012，13（4）：315

［4］吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.第2版.天津：天津科技翻譯出版公司，1995：119-121.

［5］萬(wàn)儀芳，孔慧敏.宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的早期經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)及鑒別［J］.上海醫(yī)學(xué)，2009，32（10）：896.

［6］官勇，李勝利，陳琮瑛，等.子宮角妊娠的超聲特征與誤診分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（6）：539-543.

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12例宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲臨床分析

朱 敏 史小芳

2013-12-26

2014-01-18