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        電子喉鏡下?lián)尵葰夤芮虚_術(shù)后大出血1例

        2014-01-23 00:00:47浙江省余姚市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科
        關(guān)鍵詞:出血點(diǎn)喉鏡造口

        浙江省余姚市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

        余姚 315400

        浙江省余姚市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

        余姚 315400

        氣管切開術(shù)后;大出血;電子喉鏡

        筆者總結(jié)氣管切開術(shù)后大出血1例原因、搶救體會(huì)。

        1 病例介紹

        患者男,85歲,2013年1月12日因“雙下肢浮腫伴氣促,心肺復(fù)蘇后半小時(shí)”收住ICU。診斷:冠心病、心衰、呼吸衰竭、肺部感染、COPD、胸腔積液、缺血缺氧腦病。為保證呼吸道通暢,于1月27日行氣管切開術(shù)?;颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)。1月29日患者氣管切口處滲血較多,氣切紗布隔半小時(shí)需更換。打開氣切口,拆除切口縫線,查找未見明顯出血點(diǎn),切口內(nèi)放置止血紗布,重新縫合氣切口,切口上方套管周圍纏繞凡士林紗布加壓包扎止血,切口滲血減少,每隔5小時(shí)需更換氣切紗布。2月2日,患者口中突然涌出鮮血,急送手術(shù)室。吸盡口腔內(nèi)血液,麻醉喉鏡下見血液從氣道內(nèi)不斷涌出??紤]氣道內(nèi)無(wú)名動(dòng)脈破裂出血。吸痰管從氣管套管內(nèi)插入,未吸出明顯血液,考慮出血部位位于氣管造口上方氣道內(nèi)。支撐喉鏡下暴露聲門,電子喉鏡與吸引器一同伸入聲門下。吸除氣道內(nèi)血液,見聲門下2.5cm處氣管造口上方氣管內(nèi)壁黏膜搏動(dòng)性出血點(diǎn)。金屬吸引頭外套吸痰管,作為電刀頭,伸向出血部位,一邊吸除血液,一邊電凝止血,最終出血點(diǎn)凝結(jié)。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),出血400mL,送回ICU。術(shù)后患者氣切紗布未見明顯滲血,口腔無(wú)血液。

        2 討論

        氣管切開術(shù)后大出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,短時(shí)間內(nèi)大出血或積血可導(dǎo)致呼吸道阻塞、休克而危及生命。氣管切開術(shù)后無(wú)名動(dòng)脈破裂發(fā)生率為0.1%~1%,大出血致死率超過90%,發(fā)生的高峰通常在氣切術(shù)后1~2周,73%的患者出現(xiàn)在氣管切開后的前3周,也有術(shù)后2天至數(shù)年發(fā)生的報(bào)道[1]。無(wú)名動(dòng)脈破裂一般需考慮以下幾方面原因:①氣管造口位置低于第四氣管環(huán),氣管套管大小彎度不合適、劇烈咳嗽、體位不當(dāng)、套管松脫,造成套管前端抵于無(wú)名動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的氣管前壁反復(fù)摩擦造成損傷、糜爛,破潰后引起大出血;②氣管黏膜因感染破潰壞死出血;③操作不當(dāng),如吸痰動(dòng)作粗暴,損傷血管;④氣囊壓力過大,應(yīng)用呼吸機(jī),營(yíng)養(yǎng)不良。氣管切開術(shù)后大出血多有先兆癥狀,如氣管內(nèi)出現(xiàn)血性分泌物;氣管套管出現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)[2]。氣管切開術(shù)后大出血搶救的關(guān)鍵是:①防止窒息,迅速吸除氣管內(nèi)血液,套管氣囊充氣加壓,防止血液再次流入氣管內(nèi);②盡快找到出血點(diǎn)止血,防止休克。無(wú)名動(dòng)脈出血大多位于氣管造口以下套管氣囊水平和尖端,也可發(fā)生于氣囊以上套管轉(zhuǎn)彎處[3]。如出血發(fā)生在套管氣囊以下,血液從套管中涌出,口內(nèi)及氣管造口處也有血液涌出,這時(shí)極易發(fā)生窒息??捎檬持干烊霘夤芮锌趦?nèi),將無(wú)名動(dòng)脈按壓至胸骨柄止血,為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間,必要時(shí)切開胸骨柄,查找出血無(wú)名動(dòng)脈,并予修補(bǔ)止血,此類出血搶救的關(guān)鍵是及時(shí)按壓住胸骨上窩的出血點(diǎn),并請(qǐng)胸外科醫(yī)師開胸行無(wú)名動(dòng)脈吻合修補(bǔ)手術(shù),術(shù)中有效的輸血[4]。如出血發(fā)生在套管氣囊以上,血液主要從氣管造口及口內(nèi)涌出。本例患者出血位置較高,位于氣管造口以上,聲門下2.5cm處氣管造口上方氣管內(nèi)壁黏膜,如不借助內(nèi)鏡設(shè)備,無(wú)法快速有效發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)較深部位的出血點(diǎn)。③迅速有效補(bǔ)充血容量,防止休克。

        防止無(wú)名動(dòng)脈破裂出血需注意規(guī)范氣管切開手術(shù)操作,并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。氣管造口不應(yīng)低于第四氣管環(huán),術(shù)后保持氣道濕潤(rùn);吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,減少患者咳嗽。術(shù)后可予鎮(zhèn)靜處理,避免患者煩躁和劇烈咳嗽引起出血。機(jī)械通氣患者氣囊需定時(shí)放氣減壓,氣管套管及呼吸機(jī)與氣管套管連接的延長(zhǎng)管需妥善固定,防止套管滑動(dòng)、松脫、擺動(dòng)導(dǎo)致氣管內(nèi)壁損傷。如發(fā)現(xiàn)氣管造口或套管內(nèi)有新鮮血液,套管出現(xiàn)與動(dòng)脈搏動(dòng)一致的搏動(dòng),應(yīng)警惕有無(wú)名動(dòng)脈破裂的可能。需采取必要的措施查明可能出血的部位并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

        [1]Sato H,Kawase H,F(xiàn)uruta S,et al.Tracheoinnominate artery fistula after laryngotracheal separation:prevention and management[J].Pediatr Sury,2012,47(2):341-346.

        [2]孫文梅,劉華敏,孫彥.氣管切開術(shù)后繼發(fā)致死性大出血的臨床反思[J].臨床誤診誤治,1997,(10):26-27.

        [3]陳宇軒,韓小憲,李險(xiǎn)波,等.氣管切開術(shù)后無(wú)名動(dòng)脈破裂搶救體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,(1):67.

        [4]張建華,唐世雄,陳旭東,等.喉氣管吻合術(shù)后氣道狹窄緊急氣管切開致無(wú)名動(dòng)脈出血搶救成功一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,(1):69.

        電子喉鏡下?lián)尵葰夤芮虚_術(shù)后大出血1例

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