浙江省臺州市立醫(yī)院 臺州 318000

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小兒；疝；腹股溝疝；腹腔鏡

小兒腹股溝疝是一種常見病，傳統(tǒng)的手術方法為經腹股溝管的疝囊高位結扎術，近年來，腔鏡手術因其切口小、損傷小、恢復快等優(yōu)點而被廣泛認可。我院2010年10月—2012年12月采用腹腔鏡治療小兒腹股溝疝40例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組40例，男32例，女8例，年齡1～12歲，平均6.5歲；右側30例，左側4例，雙側6例（5例術中發(fā)現(xiàn)存在對側隱匿性疝）。

1.2病例選擇標準 ①無嚴重心肺疾病、評估能耐受CO2氣腹的患兒。②無確切的疝內容物壞死依據(jù)，非嵌頓性疝。③無下腹部手術史。④年齡1～12歲。

1.3主要器械 Stryker腹腔鏡設備，10mm30°腹腔鏡，穿刺套管，10mmTrocar和5mmTrocar各1個，操作鉗，1根針尖有小缺口用于勾線的導線針等。

2 治療方法

手術前禁食6h，不留置尿管與胃管，術前清醒狀態(tài)下排空尿液，40例患兒均選擇全麻氣管插管，體位均采用平臥位，術者站于患側，輔鏡助手站對側。建立人工CO2氣腹，氣腹壓力8～10mmHg。所實施的手術均用1個微小切口和2個戳孔。于臍上緣行1個10mm切口，置入10mmTrocar，進入腹腔鏡探查。探查疝囊位置、大小，辨認腹壁下動脈，精索血管，認清輸尿管的位置。如疝囊內有大網膜等疝內容物，助手可用手在腹壁內環(huán)口體表投影處向內推壓，還納入腹。探查對側是否合并隱匿性疝。確認需要手術后，在平臍水平線，左腹直肌外緣處切1個5mm切口（一般旁開臍部切口約5cm，以免鏡頭與操作鉗相互干擾），置入5mmTrocar，后置入操作鉗。于內環(huán)口體表投影處切1個約1.5mm微小切口達皮下，如為雙側疝則同樣于另一側內環(huán)口體表投影處作1個1.5mm微小切口。導線針自微小切口處進入，在腹腔鏡光源照射引導下避開輸精管和睪丸血管，注意勿損傷“死亡三角”處的髂外動靜脈，越過精索組織到達內環(huán)口處腹膜外層次，先用導線針帶2-0不可吸收線從疝內環(huán)口內側沿腹膜下做一半荷包。導線針退出，線頭留在腹腔內，再用導線針帶2-0不可吸收線從疝內環(huán)口的外測沿腹膜下做另一半荷包。在抓鉗的幫助下將先留在腹腔內的線頭帶出來，將線于皮下打結，打結前助手按壓患側陰囊及腹股溝管，防止疝囊內積氣。腹腔鏡下可清楚看見內環(huán)口一閉合，內環(huán)口被環(huán)扎一圈得以高位結扎。對于內環(huán)口直徑＞3cm的較大疝，可再次環(huán)扎一圈取得雙重高位結扎的效果。再次檢查對側，若無異常，則可解除氣腹，結束手術，若為雙側斜疝或對側隱匿性疝，按此方法同時處理。臍部切口筋膜層縫合1針，避免戳孔疝形成，另2個切口微小，無需縫合，創(chuàng)可貼牽拉對合即可。

3 治療結果

本組病例均在腹腔鏡下順利完成，無中轉手術。手術時間單側疝10～20min,雙側16～30min。住院時間3～4天，平均3.5天，術后6h后可正常飲食及下床活動，術后住院1～2天，平均1.5天，術后無血管、神經或輸精管（男性）損傷，無陰囊（男性）積液及血腫、皮下血腫、睪丸回縮、復發(fā)、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。腹部切口瘢痕微小，不影響美觀，且切口無需拆線。術后隨訪6～12個月，無復發(fā)。

4 討 論

小兒腹股溝斜疝是常見病和多發(fā)病，一旦確診，且無明顯手術禁忌證，絕大多數(shù)需手術治療[1]。1歲前部分腹股溝斜疝經保守治療可自行消失，但2歲之后的患兒很少自愈[2]，手術是治療的可靠方法。單純疝囊高位結扎即可達到治療目的[3]，無需修補。腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝手術與傳統(tǒng)的經腹股溝區(qū)疝囊高位結扎術一樣，手術的關鍵都是關閉疝內環(huán)口[4]。傳統(tǒng)手術，在一定程度上破壞腹股溝管的解剖結構。小兒發(fā)育不全，腹外斜肌腱膜薄，解剖層次不夠清晰，髂腹股溝神經及髂腹下神經黏附于腹外斜肌腱膜深面，其走行及分布可能有變異，術中易損傷此神經[5]。小兒疝囊菲薄，極易撕裂，剝離疝囊需打開提睪肌、分開精索，易損傷精索血管、輸精管，造成局部瘢痕粘連，增加疝復發(fā)后再手術的難度和副損傷的機會，術中甚至誤扎輸精管，影響生育功能的嚴重后果，且不能探查對側隱匿性病變等缺點。而腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝，不破壞腹股溝管的解剖結構，在直視的條件下，可清楚顯示精索血管、輸精管、腹壁下血管、內環(huán)口、膀胱等結構，有效的避免傳統(tǒng)手術的副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、恢復快、兼具美容等優(yōu)越性。

腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝的優(yōu)點主要有：①微創(chuàng)：手術創(chuàng)傷小是其最大的優(yōu)點。腹腔鏡有良好的照明及放大作用，故視野清楚，可直視下行高位結扎內環(huán)口，高位結扎效果直觀，達到真正的“高位”結扎，不易損傷及破壞腹股溝管、提睪肌、精索血管、輸精管、膀胱、腹壁下動脈等結構，創(chuàng)傷小，術中出血量少極少，切口小，而傳統(tǒng)手術切口3～4cm，術后需要縫合，留有疤痕。腹腔鏡術后無需拆線，大大減少了患兒的痛苦，患兒及患兒家長易接受，術后基本無痛或僅有輕微疼痛，達到微創(chuàng)的效果。②可以發(fā)現(xiàn)并同時處理對側隱匿性疝：腹腔鏡手術由于氣腹壓力的存在，可很簡單明確的發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，一次手術即可同時處理兩次疝，避免術后的復發(fā)和漏診。這是開放手術無法滿足的，本組術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝5例，同時行隱匿疝手術?？陀^上也節(jié)約了醫(yī)療資源，減少患者二次手術的痛苦。③操作簡單，手術時間短：本組40例，手術時間單側10～20min，平均15min。雙側16～30min，平均23min。手術簡單，解剖清楚，低年資住院醫(yī)師亦能很快掌握，相比較傳統(tǒng)手術方式學習曲線較短。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、手術步驟較多，手術時間長，術后恢復時間也較長[6]。④術后復發(fā)率低：統(tǒng)計表明，傳統(tǒng)的手術方法復發(fā)率一般為2%～4%[7]，腹腔鏡下可超高位結扎疝囊，有效的防止復發(fā)。姚干等[8]總結腹腔鏡手術方式復發(fā)率為0.67%，國外文獻報道復發(fā)率為0.73%[9]，本組隨訪無復發(fā)。⑤住院時間短：住院時間3～4天，平均3.5天，術后住院1～2天，平均1.5天。⑥術后并發(fā)癥少：傳統(tǒng)手術切口處血腫、陰囊血腫和切口感染時有發(fā)生，嚴重的發(fā)生醫(yī)源性隱睪、輸精管及膀胱損傷均有報道。而腹腔鏡手術類似的并發(fā)癥很少發(fā)生[10]?？傊骨荤R手術切口小，美容效果好，操作簡單、療效可靠，患者創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

［1］李蘭芝，張寶良，楊飛，等.經腹腔鏡疝囊高位結扎治療小兒腹股溝斜疝：附22例報告［J］.中華外科雜志，1994，32：727-728.

［2］李廣，侯東生.兒童腹股溝斜疝的微創(chuàng)治療［J］.中華普通外科學文獻（電子版），2011，5（5）：436-438.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：393.

［4］李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：388-389.

［5］金紹岐.實用外科學解剖學［M］.第2版.西安：世界圖書出版西安公司，2007：315-321.

［6］趙亮，田廣健.腹腔鏡下疝環(huán)結扎術治療小兒腹股溝疝153例［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，（1）：60.

［7］姚干.國內腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的進展及展望［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，12，9（6）：414-416.

［8］姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：18-20.

［9］Takehara H，Yakabe S，Kameoka K.Laparoscopie percutaneous extraperitoneal closure for inguina hernia in children：clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions［J］.J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999-2003.

［10］劉忠誠，徐建，張晨輝，等，腹腔鏡下疝修補術（TEP）手術技巧與并發(fā)癥的預防［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2008，（2）：41.

腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術治療體會

劉翰林 朱雄文

2013-10-10

2013-12-20