1浙江省中醫(yī)院 杭州 310018

2北京中醫(yī)藥大學(xué)

1浙江省中醫(yī)院 杭州 310018

2北京中醫(yī)藥大學(xué)

頑固性腹瀉；寒熱錯(cuò)雜；清溫并用；嚴(yán)季瀾

腹瀉是指每日大便次數(shù)增加或排便次數(shù)頻繁，糞質(zhì)稀薄或含有黏液膿血，或含有不消化食物及其他病理性內(nèi)容物的疾病。腹瀉經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，即為頑固性腹瀉。該病臨床表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼夾，治療頗為棘手。嚴(yán)季瀾教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)孔光一教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，出身于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研30多年。筆者讀大學(xué)期間有幸跟隨嚴(yán)老師臨診4年，現(xiàn)將嚴(yán)老師治療頑固性腹瀉驗(yàn)案整理如下，以飧同道。

1 病歷摘要

張某，女，52歲。2009年7月5日初診?；颊吒雇锤篂a反復(fù)發(fā)作5年，再發(fā)1周。5年前因食物不潔老出現(xiàn)腹痛腹瀉，腹痛以左下腹為甚，大便不成形，糞質(zhì)稀薄，日行4～5次，曾于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院診治后有所緩解，但此后腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作，每因情緒差，食涼物或不潔之物而加重，病情遷延不愈。1周前因食物不潔再發(fā)?？滔掳Y見：面色萎黃，畏寒肢冷，大便不成形，日行4～5次，糞色黃褐而臭，黏滯不爽，肛門灼熱，左下腹疼痛隱隱，喜溫喜按，瀉后疼痛不緩解。納欠振，食后腹脹，得矢氣則舒，小便正常，寐可，舌紅，苔白膩，脈細(xì)。辨證為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼夾，升降失調(diào)；治以清溫并用，通降腑氣。擬方：木香6g，元胡、法半夏各10g，厚樸、大腹皮各15g，陳皮10g，黃連6g，黃柏、蒼術(shù)各10g，白術(shù)8g，炮姜5g，藿香10g，白蔻仁（后下）6g，茯苓、焦三仙各15g。7劑，每天1劑，水煎分2次服。2009年7月12日二診：服藥后納食轉(zhuǎn)佳，腹脹減輕，大便黏滯不爽除，排便通暢，日行2～3次，但糞質(zhì)仍稀溏，左下腹疼痛隱隱，部位固定，喜溫喜按，惡食涼物。舌尖有紅點(diǎn)，舌苔薄白，脈細(xì)。原方加黨參8g，干姜5g，莪術(shù)6g，枳殼10g，焦檳榔15g，繼予14劑，煎服法同前。2009年8月

2日三診：患者面色轉(zhuǎn)佳，納食可，食后無腹脹，大便已成形，日行1～2次，但仍左下腹疼痛，部位不固定，或竄至左肋弓，或竄至小腹，喜溫喜按，舌尖有紅點(diǎn)，舌苔白膩，脈細(xì)。前方減黃連、黃柏、干姜，加川楝子18g，柴胡10g，草果8g，生黃芪15g，附子（先煎）10g，肉桂5g，繼予14劑，煎服法同前。2009年8月26日四診：患者大便成形，每天行1次，排便通暢，左下腹疼痛明顯減輕，舌淡紅，苔薄白，脈平緩。前方加白芍20g，繼服14劑，煎服法同前。隨訪1年，諸癥悉除，未再復(fù)發(fā)。?

2 體會(huì)

頑固性腹瀉即屬中醫(yī)“久瀉”范疇，其病機(jī)特點(diǎn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼夾，若單用清熱或溫補(bǔ)，往往療效不佳，故須仔細(xì)分辨，權(quán)衡孰輕孰重，方不致犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。頑固性腹瀉的特點(diǎn)表現(xiàn)為病勢纏綿，時(shí)輕時(shí)重，在臨床上可分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)則治其標(biāo)，“六腑以通為用，以降為順”，故發(fā)作期應(yīng)注重通降腑氣；緩則治其本，嚴(yán)老師云：“無脾虛不成瀉，無腎虛不成久瀉，脾久虛者，必補(bǔ)腎”，故緩解期應(yīng)注重溫補(bǔ)脾腎。此外，《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云：“無濕則不泄”，故祛除濕邪應(yīng)貫穿治療的始終。

本案患者腹瀉日久，頗為頑固，此次發(fā)作1周，“瀉下黃褐而臭，黏滯不爽，肛門灼熱”為腸腑濕熱，“畏寒肢冷，左下腹疼痛隱隱，喜溫喜按，瀉后疼痛不緩解”為脾腎虛寒，“食后腹脹，得矢氣則舒”為升降失調(diào)，腑氣不通，故治以清溫并用，通降腑氣。藥用黃連、黃柏、蒼術(shù)、白術(shù)清熱燥濕，炮姜溫補(bǔ)脾陽，同時(shí)用木香、元胡、法半夏、厚樸、大腹皮、陳皮，通腑行氣，并配以藿香、白蔻仁以芳香化濕，茯苓淡滲利濕，共奏祛濕之效，濕去則瀉止。二診腹痛腹瀉均有緩解，效不更方，加黨參、干姜加強(qiáng)溫中之力，枳殼、焦檳榔加強(qiáng)行氣之功。久病入絡(luò)，故加莪術(shù)破血行氣。三診濕熱漸去，故加附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，《張氏醫(yī)通》云：“經(jīng)曰：腎司開闔，腎開竅于二陰，可見腎不但治小便，而大便之開闔，皆腎操權(quán)也。”蓋火為土之母，“生冷冰伏脾胃，脾胃受損日久，后天乏源，傷及腎陽”[1]，故投附子、肉桂以補(bǔ)命門之火，火之生生不息，則脾土得以溫煦，土旺則瀉自止。四診時(shí)，加一味白芍收關(guān)，正如《醫(yī)宗必讀·泄瀉》所云：“酸之一味，能助收肅之權(quán)，經(jīng)云散者收之是也?！?/p>

總之，嚴(yán)老師治療頑固性腹瀉的特色，在于發(fā)作期清熱燥濕與溫補(bǔ)脾腎并用，緩解期加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽，收關(guān)時(shí)用酸味藥，根據(jù)病情變化，不斷調(diào)整方針與策略。此外，患有慢性消化系統(tǒng)疾病的患者，除注意飲食之外，調(diào)節(jié)情緒對防止疾病復(fù)發(fā)也很重要。

［1］吳義春，羅暉，陳潔瓊，等.名家大劑量用附子醫(yī)案賞析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（10）：13-16.

嚴(yán)季瀾教授治療頑固性腹瀉驗(yàn)案1則

吳 燕1嚴(yán)季瀾（指導(dǎo)）2

2013-09-10