崔 華，范 利，張 夢，曾龍歡，孟 斌

隨著我國醫(yī)療技術水平的逐漸提高以及新型降壓藥物的不斷問世，目前由高血壓所直接導致的急性死亡（如高血壓腦病）已較少見，絕大多數患者死于心、腦、腎等慢性并發(fā)癥。有關高血壓導致心腦血管等疾病引起的死亡率已有報道［1］，我們前期報道了累及器官的部位和程度在不同年齡的老年高血壓患者的差異［2］。在此基礎上，對我院1993年1月～2012年1月19年間住院死亡的2866例≥6O歲老年高血壓患者的死亡原因做回顧性分析，為北京地區(qū)老年高血壓防治提供依據，為不同年齡的老年高血壓靶器官的保護和并發(fā)癥的防治提供重要臨床依據。

1 材料與方法

1.1 調查對象

老年高血壓病例來自1993年1月～2012年1月19年間在解放軍總醫(yī)院住院且年齡大于60歲診斷為高血壓患者25238例，高血壓診斷符合2003年世界衛(wèi)生組織／國際高血壓協(xié)會（WHO／ISH）診斷標準［4］。共有 2866例死亡，其中男性 1528例（53.31%），女性 1338例（46.68%），住院病死率11.36%，病程3～57年。

1.2 調查方法

對住院的≥60歲老年高血壓患者25238例進行調查，確定所有≥60歲老年高血壓死亡病例2866例，利用住院患者電腦化管理數據庫進行調查，采用統(tǒng)一調查表進行了信息采集、詳細記錄一般資料及病史資料，由專人詳細記錄。

1.3 根本死亡原因確定

根本死因診斷的依據為住院病歷的死因診斷，以死亡病例首頁的前10條診斷，作為確定根本死因的參考，以死亡第一診斷確定為根本死因。

1.4 并發(fā)癥的診斷標準

（1）冠心?。╟oronary heart disease，CHD）：采用1979年WHO的冠心病診斷標準作為冠心病診斷標準［4］。（2）腦血管病（cerebrovascular disease，CVD）：包括腦出血或缺血性腦卒中；（3）糖尿病：診斷符合2003年美國糖尿病協(xié)會糖尿病診斷標準［5］；（4）腎功能不全：住院后血肌酐＞176.8μmol／L或既往腎功能不全者血肌酐值升高大于基線值的25%。

1.5 死亡原因的診斷標準

（1）心臟?。喊ㄐ募」Ｋ?、充血性心力衰竭、心律失常；（2）腦卒中：包括出血和缺血性腦卒中；（3）腎功能衰竭；（4）感染性疾病和惡性腫瘤。

排除標準：繼發(fā)性高血壓患者，常規(guī)體檢或住院時間≤3 d者。

1.6 分組方法

對患者按年齡分組，從60歲開始，每10歲設1個年齡段，共設4個年齡段，即60～69歲、70～79歲、80～89歲、≥90歲。此外，對患者按性別分組和按高血壓分期及危險程度分組。調查各組患者死亡原因構成情況。

1.7 統(tǒng)計學處理

定性資料采用列聯表卡方檢驗。數據處理采用SAS統(tǒng)計軟件。

2 結果

2.1 2866例≥60歲住院死亡老年高血壓患者臨床資料

本研究共收納我院19年2866例≥60歲住院死亡老年高血壓患者病例資料，其特點為平均年齡（78.13±8.66）歲，高血壓病程（22.8±16.7）年，住院抗高血壓的治療率達100%。其中，76.90%為老年高血壓患者III期。2866例60歲以上住院死亡老年高血壓患者，47.97%合并CHD，60.98%合并腦血管病，46.97%合并糖尿病，40.71%合并腎功能不全。根據高血壓危險程度對2866例死亡患者進行分層，低、中、高?；颊叻謩e占6.09%、12.83%和24.76%，而極高危患者所占比例則高達52.51%。

2.2 2866例住院死亡老年高血壓患者性別與死因構成

對2866例老年高血壓患者根本死亡原因的分析結果顯示（表1），從多到少排序：心臟病1294例（45.15%），腦卒中 985例（34.37%），腎功能衰竭340例（11.88%），感染性疾病 131例（4.58%），惡性腫瘤116例（4.06%），心臟病是導致老年高血壓患者死亡的首要原因。分析性別對老年高血壓患者死亡的影響，結果為男性占老年高血壓死亡53.31%，女性占46.69%。采用卡方檢驗分析，說明不同性別老年高血壓患者在根本死亡原因上的構成有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。具體而言心臟病和腦卒中均占據老年男性和女性根本死亡原因的構成比前兩位。男性高血壓死亡患者因心臟病和腦卒中而死亡的比例分別是46.73%和37.04%；而女性高血壓死亡患者因心臟病和腦卒中而死亡的比例則是43.35%和31.32%。而女性高血壓患者因腎功能衰竭，感染性疾病和惡性腫瘤死亡的比例高于男性。

2.3 2866例住院死亡老年高血壓患者年齡與死因構成

采用卡方檢驗分析年齡與老年高血壓患者根本死亡原因的關系（表2），說明不同年齡老年高血壓患者在根本死亡原因上的構成有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。其中，90歲以上高血壓患者因心臟?。?3.02%）、腎功能衰竭（20.54%）和感染（6.59%）死亡的比例低于其他各年齡組。因腦卒中死亡的老年高血壓患者在60～69歲組（38.71%）和70～79歲組（33.37%）均明顯高于 90歲以上組（26.36%）。因惡性腫瘤死亡的老年高血壓患者在70～79歲組最高（4.80%）。

2.4 2866例住院死亡老年高血壓患者高血壓分期與死因構成

采用卡方檢驗分析高血壓分期與老年高血壓患者根本死亡原因的關系（表3），說明不同分期的老年高血壓患者在根本死亡原因上的構成有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。Ⅰ-Ⅱ期高血壓患者因心臟?。?9.70%）和惡性腫瘤（7.55%）死亡的比例高于Ⅲ期高血壓患者（分別為43.78%和2.99%），而Ⅲ期高血壓患者因腦卒中（35.84%）和腎功能衰竭（12.79%）死亡的比例高于Ⅰ-Ⅱ期高血壓患者（分別為29.45%和8.76%）。高血壓分期與感染性疾病根本死亡原因關系不明顯。

2.5 2866例住院死亡老年高血壓患者高血壓危險分層與死因構成

采用卡方檢驗分析高血壓危險分層與老年高血壓患者根本死亡原因的關系（表4），說明不同危險程度的老年高血壓患者在根本死亡原因上的構成有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。高危組的老年高血壓患者因心臟?。?8.15%）死亡的比例低于其他三組（低危組51.05%、中危組 47.64%和極高危組 47.38%），而其因腎功能衰竭（19.54%）死亡的比例則高于其他三組（低危組1.63%、中危組3.07%和極高危組11.69%），但中危的老年高血壓患者因腦卒中死亡的比例最高（42.69%）。

3 討論

據最新流調資料顯示，中國目前高血壓患者1.6～2億［6］，是嚴重危害老年人健康和導致死亡的重要原因之一，絕大多數患者死于心、腦、腎等慢性并發(fā)癥。90年代中期至今報道有關高血壓死亡原因的臨床研究很少，特別是較大樣本的老年高血壓死亡原因分析更少。本文通過對19年間2866例住院老年患者高血壓病死因及相關臨床資料回顧性調查顯示如下：（1）老年高血壓死亡患者中各種并發(fā)癥發(fā)生率高，冠心病、腦血管疾病、糖尿病和腎功能不全的發(fā)生率均在40%以上，其中腦血管疾病的發(fā)生率更是超過60%。目前尚缺乏有關老年高血壓發(fā)生并發(fā)癥的回顧性研究，最著名的Framingham研究［7］調查年齡在35～64歲的高血壓患者，隨訪36年，結果顯示冠狀動脈疾病發(fā)生率男性 45.4%，女性21.3%；卒中發(fā)生率男性 12.4%，女性 6.2%。造成這種差異原因可能是本調查入選病例均為住院患者，病程長達（22.8±16.7）年，且均來自全國各地因合并癥、III期、極高危和重癥難治性高血壓而收住入院。另外，我們對老年高血壓患者的根本死亡原因分析發(fā)現：心臟病是導致死亡的首要原因，高達45.15%，其余死亡原因依次是腦卒中、腎功能衰竭、感染性疾病和惡性腫瘤。既往研究也顯示在高血壓患者死亡原因中，心臟病、腦卒中及腎功能衰竭分列前三位［1］，與我們的調查結果相一致。在對老年高血壓患者進行管理時，保護心功能及防治心臟病對遠期的預后具有十分重要的臨床意義。

Tab.1 Association between gender and the causes of death in 2866 elderly hypertensive inpatients

Tab.2 Association between age and the causes of death in 2866 elderly hypertensive inpatients

Tab.3 Association between hypertension stages and the causes of death in 2866 elderly hypertensive inpatients

Tab.4 Association between hypertension risk stratifications and causes of death in 2866 elderlyhypertensive inpatients

（2）在老年高血壓死亡患者，男性患者的死亡率明顯高于女性。最近，一項對女性高血壓患者的研究也發(fā)現女性患者合并癥的發(fā)生率和死亡率低于男性，預后較好［8］，證實了我們的結論，說明不同性別的老年高血壓患者死亡率具有明顯差異。進一步調查還顯示不同性別的老年高血壓患者在根本死亡原因的構成上同樣存在差異。具體而言，心臟病和腦卒中均占據老年男性根本死亡原因的構成比前兩位，且高于女性高血壓明顯患者。主要原因可能是女性高血壓患者吸煙率較低、生活方式不同和激素替代。但是女性高血壓患者因腎功能衰竭的比例高于男性，其原因可能是老年女性高血壓患者曾合并妊娠高血壓，導致了腎儲備受損，從而使得女性成為腎功能衰竭的高發(fā)人群，死亡率也相應高于老年男性高血壓患者。

（3）不同年齡段的老年高血壓患者在根本死亡原因的構成上有顯著差異（P＜0.01）。眾所周知，年齡與高血壓的發(fā)病率有關，但針對不同年齡與老年高血壓患者死亡率的研究相對較少。本研究發(fā)現：90歲以上高血壓死亡患者因心臟病、腎功能衰竭和感染而死亡的比例低于其他各年齡組，因腦卒中死亡的比例低于60～69歲組和70～79歲組。不同并發(fā)癥在老年高血壓患者不同的年齡段發(fā)展程度各異。在我院之前開展的一項調查研究中，研究者分析了年齡和老年高血壓患者伴發(fā)心力衰竭后誘發(fā)多器官功能衰竭的關系，發(fā)現在不同的年齡段，高血壓合并心力衰竭的比率不同，發(fā)生多器官功能衰竭的比率也存在差異［9］。與我們目前的研究結果類似，說明年齡和老年高血壓患者死亡密切相關，60～79歲是高血壓合并心臟病、腦卒中、腎功能衰竭及感染并導致死亡的高危人群。

（4）不同分期和不同危險程度的老年高血壓患者在根本死亡原因上的構成有顯著差異（P＜0.01）。Ⅰ-Ⅱ期高血壓患者因心臟病和惡性腫瘤死亡的比例高于Ⅲ期高血壓患者，而因腦卒中和腎功能衰竭死亡的比例則低于Ⅲ期高血壓患者。高血壓分期與感染性疾病根本死亡原因關系不明顯。中危的老年高血壓患者因腦卒中死亡的比例最高。高危的老年高血壓患者因腎功能衰竭死亡的比例高于其他三組，而因心臟病死亡的比例則低于其他三組。為此我們認為，心臟病是Ⅰ-Ⅱ期、中低危老年高血壓死亡的首要原因，而腦卒中和腎功能衰竭是Ⅲ期和中高危老年高血壓患者死亡的主要原因，其原因可能是高血壓Ⅲ期血壓水平高從而引起腦卒中發(fā)生率高，而高血壓高?；颊吆喜⒍喾N并發(fā)癥和危險因素及多系統(tǒng)藥物治療，極易造成腎功能損害，導致死亡率增加。

本研究結果使我們認識到，盡管當前高血壓的知曉率、治療率和控制率逐步提高，但高血壓合并癥和靶器官損害率在住院的老年高血壓患者中仍然較高，特別是在死亡的老年高血壓患者中。男性患者、60～79歲患者在老年高血壓的根本死亡原因中所占的比率較高。不同的高血壓分期和危險分層對根本死亡原因有不同的影響。為此，本研究結果為減少老年高血壓合并不同靶器官損害引起致殘和致死的防治提供臨床依據。

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