趙小祺，王春光，宋玉霞，焦 宏

高齡孕婦，其身體各項(xiàng)機(jī)能及心臟代償能力減退，隨著孕周增加，體內(nèi)的激素水平、物質(zhì)代謝、循環(huán)血量和血流動(dòng)力學(xué)等都發(fā)生變化，容易導(dǎo)致心臟電激動(dòng)改變，產(chǎn)檢時(shí)出現(xiàn)異常心電圖。以往的相關(guān)報(bào)道多側(cè)重于對高齡孕產(chǎn)婦心電圖異常類型及發(fā)生率的研究。本文研究高齡孕婦妊娠晚期的異常心電圖，且進(jìn)一步跟蹤后期產(chǎn)檢直至分娩，在統(tǒng)計(jì)分析多種因素（包括妊娠、孕周、孕齡等）與心臟電活動(dòng)異常相關(guān)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究這種異常改變對孕婦分娩結(jié)局及胎兒出生體質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

收集2011年6月至2012年12月妊娠晚期（28～41）周孕婦230例，其中35歲以下者122例，35歲以上者108例；另選取35歲以下和35歲以上未孕婦女各100例作為對照組。篩選病例中已排除妊娠合并先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、病毒性心肌炎、心肌病、嚴(yán)重貧血、妊高癥、妊娠劇吐和其它重要器官系統(tǒng)器質(zhì)性及嚴(yán)重功能性疾病患者。各組孕婦與未孕婦女在身高、體重等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法

1.2.1 描記孕婦心電圖 12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖（electrocardiogram，ECG）儀描記心電圖波形。對部分心電圖異常（ST段改變及嚴(yán)重心律失常）孕婦，進(jìn)一步采集 24 h動(dòng)態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）波形，所用儀器為北京美高儀軟件技術(shù)公司生產(chǎn)的ECGLAB型動(dòng)態(tài)心電圖儀。異常心電圖為超出正常心電圖波形變化范圍的心電圖波形，各種異常異常心電圖的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床心電圖學(xué)》第五版［1］。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)妊娠、分娩結(jié)局及新生兒體重 記錄孕婦妊娠結(jié)局，包括妊娠丟失（流產(chǎn)和死胎）或分娩；記錄分娩結(jié)局，包括早產(chǎn)或足月產(chǎn)；記錄新生兒體重，包括新生兒低體重或正常體重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 異常心電圖分布

在異常心電圖中，各組均以心律失常發(fā)生率最高；孕婦組伴有短 P-R間期（＜0.12 s）、ST段改變（主要為ST段壓低，即ST段壓低≥0.05 mV）、電軸左偏（-30°～-90°）以及低電壓（肢體導(dǎo)聯(lián) ＜0.50 mV；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.80 mV）。35歲以上孕婦組的心電圖異常率、ST段改變發(fā)生率、心律失常、短P-R間期、電軸左偏發(fā)生率均大于同年齡段未孕組（P＜0.05）。35歲以上與35歲以下孕婦組比較，前者異常心電圖發(fā)生率顯著高于后者（P＜0.05），其中，ST段改變、心律失常發(fā)生率前者顯著高于后者（P＜0.05）；兩組短P-R間期、電軸左偏、低電壓的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05，表 1，圖 1）。

Fig.1 Classic abnormal ECG of the late pregnancy women who are over 35 years oldA：Sinus tachycardia，shorten P-R interval and low ST-segment；B：Paroxysmal supraventricular tachycardia；C：Ventricular premature；D：Completed right bundle branch block；E：Atrial fibrillation

2.2 各型心律失常發(fā)生率

35歲以下孕婦組的竇速發(fā)生率顯著大于同年齡段未孕組（P＜0.05）。35歲以上組與35歲以下孕婦組比較，前者竇性心動(dòng)過緩、室性早搏的發(fā)生率顯著高于后者（P＜0.05），而竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率前者明顯低于后者（P＜0.05），竇性心律不齊、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、陣發(fā)性室上速、房顫的發(fā)生率差異不顯著（P＜0.05，表 2）。

2.3 妊娠、分娩結(jié)局和新生兒出生體重比較

35歲以上心電圖異常組妊娠丟失率明顯高于35歲以下心電圖正常組及35歲以下心電圖異常組（P＜0.05）；35歲以上心電圖異常組早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于35歲以上心電圖正常組（P＜0.05）；35歲以上心電圖異常組新生兒低體重發(fā)生率顯著高于35歲以下心電圖正常組（P＜0.05，表 3）。

Tab.1 Distribution of abnormal electrocardiogram（ECG）（%）

Tab.2 Incidence of various arrhythmia（%）

Tab.3 Outcome of pregnancy，delivery and infants’birth weight of women in late pregnancy（%）

3 討論

研究顯示：孕婦妊娠早期心電圖可出現(xiàn)輕度異常，妊娠晚期異常心電圖發(fā)生率會(huì)明顯升高［2］。妊娠晚期心電圖異常率升高的原因有以下幾個(gè)方面：（1）孕婦血容量在妊娠6周時(shí)開始上升并于32～34周達(dá)到峰值，可比孕前增加30%～45%；血容量增加的同時(shí)血液被稀釋，導(dǎo)致貧血、組織缺氧等；心血管系統(tǒng)為了代償增加的回心血量和緩解缺氧而加大心輸出量，大約比孕前增加20%～30%，進(jìn)而血流速度加快，進(jìn)入高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)［3，4］；心臟做功增強(qiáng)的同時(shí)對缺氧更加敏感，長時(shí)間的相對缺氧使心臟電生理的不穩(wěn)定性上升［5］。（2）妊娠子宮增大使膈肌抬高，心臟受壓移位進(jìn)而右心房處大靜脈屈曲，這些內(nèi)臟、血管的位移變形亦加重心臟負(fù)擔(dān)。（3）孕期嘔吐易造成電解質(zhì)及酸堿紊亂，孕婦易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂、抵抗力低下、并發(fā)感染、精神焦慮等。對于高齡孕婦（≥35歲），其心臟的代償能力弱，調(diào)節(jié)功能差，對缺氧、電解質(zhì)紊亂等損傷的耐受力低，妊娠晚期行心電圖檢查時(shí)更易發(fā)生心律失常、心肌缺血等。既往研究已關(guān)注到此問題，但臨床對于高齡孕婦妊娠晚期心電圖異常的報(bào)道多側(cè)重于心電圖異常類型及發(fā)生率的分析，涉及孕婦生育風(fēng)險(xiǎn)的較少。本文統(tǒng)計(jì)分析多種因素（包括妊娠、孕周、孕齡等）與心臟電活動(dòng)異常的相關(guān)性，并進(jìn)一步探究這種異常改變對孕婦分娩結(jié)局及胎兒出生體質(zhì)量的影響，從心電圖異常角度分析高齡孕婦的生育風(fēng)險(xiǎn)。

異常心電圖波形中，ST段改變多由植物神經(jīng)功能紊亂所致，也可能由心肌的缺血引起。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕婦主要發(fā)生ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)），未見抬高病例，說明沒有急性缺血損傷，即使是缺血也都為慢性。對患者的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，適齡孕婦的ST段壓低經(jīng)對癥處理（如休息，吸氧等）后均可轉(zhuǎn)陰，而高齡孕婦較頑固，50%患者在分娩后ST段才漸近正常，這與年齡增大心臟的調(diào)節(jié)能力弱有關(guān)。異常心電圖分布結(jié)果顯示，心律失常的發(fā)生率最高，其可能原因是妊娠狀態(tài)下心臟具有較強(qiáng)的應(yīng)激性，對各型心律失常的易感性增加。心律失常中又以竇速多發(fā)，可能因高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)激發(fā)了竇房結(jié)自律性的提升，即心率儲(chǔ)備被調(diào)動(dòng)；35歲以下組竇速發(fā)生率高于35歲以上組，說明這種心率儲(chǔ)備的調(diào)動(dòng)在年輕孕婦更易出現(xiàn)，而高齡孕婦尤其大于40歲者，心臟自律細(xì)胞功能減退，心率儲(chǔ)備較差［6，7］。另外，臨床報(bào)道也有關(guān)于羊水過多、巨大兒等引發(fā)竇速的病例，需醫(yī)生多加警惕［8］。竇緩的發(fā)生首先排除竇房結(jié)本身病變（如病竇綜合征）、近期受炎癥累及、退行性及缺血性病變損害等，曾有妊娠晚期竇緩孕婦出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓的報(bào)道，但本研究中未見，本研究涉及病例均為本身基礎(chǔ)心率較慢所致。期前收縮（早搏）發(fā)生在竇房結(jié)以外自律細(xì)胞自律性高于竇房結(jié)時(shí)，本資料顯示室性期前收縮多見，但偶發(fā)較多，二聯(lián)率或三聯(lián)律少見。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（不完全及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）可能因心肌間質(zhì)水腫，散在炎性細(xì)胞浸潤等累及到傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。短P-R間期多為竇速的連帶效應(yīng)，少數(shù)因房室結(jié)發(fā)育不良，且房室結(jié)發(fā)育不良者多在年齡較小的患者中出現(xiàn)；當(dāng)存在異常通道或旁路時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（預(yù)激綜合征），本研究中出現(xiàn)一例，患者有心慌、心絞痛等不適癥狀，用藥后緩解。

高齡孕婦心電圖異常者妊娠丟失率、早產(chǎn)率和分娩低體重嬰兒率較高，證明高齡和心臟電激動(dòng)異常的雙重不良影響對孕婦和嬰兒確有損害。究其原因，可能是妊娠所致的顯著性生理變化對心血管系統(tǒng)造成危害，在適齡孕婦，其臟器代償適應(yīng)機(jī)制良好，經(jīng)機(jī)體的適應(yīng)調(diào)節(jié)后，無明顯損害性后果；而高齡孕婦由于器官老化，其臟器組織的代償、適應(yīng)、調(diào)節(jié)、再生等功能均減弱，在孕晚期血流高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)下，血管系統(tǒng)、心泵功能不能馬上適應(yīng)，反而調(diào)節(jié)紊亂出現(xiàn)小血管舒縮異常、心臟電活動(dòng)異常、心臟激動(dòng)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)異常等，進(jìn)而又加重了心臟負(fù)荷［9］。以上情況如進(jìn)一步發(fā)展，必然出現(xiàn)較嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，各器官組織血流灌注減少，組織缺血缺氧，直至影響妊娠進(jìn)展和胎兒發(fā)育，出現(xiàn)妊娠丟失、早產(chǎn)、新生兒低體重等［10］。

綜上，高齡孕婦在妊娠晚期高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)下易發(fā)生各型心電圖異常，可能直接影響到母嬰預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)具有臨床意義的異常心電圖后應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)作，及時(shí)合理用藥，提高成功分娩率，確保母嬰安全。

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