胡煌鶴吳 珊

作者單位：351100 福建莆田 莆田學院附屬醫(yī)院1護理部；2手術室

護理研討

循證護理在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理中的應用

胡煌鶴1吳 珊2

作者單位：351100 福建莆田 莆田學院附屬醫(yī)院1護理部；2手術室

目的 探討循證護理在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理中的應用。方法 對32例腹腔鏡胃癌根治術患者，應用循證護理程序，檢索相關文獻結合臨床經驗制訂護理方案，進行針對性的護理干預。結果 本組32例患者中術后出血1例，皮下氣腫1例，無肺部感染、吻合口瘺、吻合口梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。結論 循證護理有利于腹腔鏡胃癌根治術患者減輕術前焦慮，減少術后不適和預防并發(fā)癥,促進患者康復。

胃腫瘤；胃癌根治術；腹腔鏡；圍手術期；循證護理

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，莆田地區(qū)是福建省胃癌高發(fā)區(qū)［1］。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和推廣，腹腔鏡胃癌根治術以創(chuàng)傷小、恢復快等明顯優(yōu)勢，被大多數患者接受，已成為治療早期胃癌的標準術式之一［2］。腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理也隨之成為護理研究的熱點之一。循證護理（evidencebased nuring，EBN）是指以臨床問題為出發(fā)點，結合科研理論、臨床經驗及患者需求，尋找最佳的護理方案和行為［3］。美國高級護理實踐中心將其歸納為循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用4個連續(xù)過程［4］。為了探討應用循證護理模式在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理中的效果，我們對32例腹腔鏡胃癌根治術患者在圍手術期應用了循證護理方法，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年6月至2013年6月行腹腔鏡胃癌根治術的患者32例，其中男性23例，女性9例，年齡46～77歲，平均57.4歲。腫瘤位于賁門部6例，胃體部12例，胃竇部14例。行根治性全胃切除術18例，遠端胃大部切除術14例。TNM分期：I期17例，Ⅱ期15例。

1.2 循證方法

1.2.1 確定問題 通過查閱大量文獻和分析我院往年同類手術相關資料，找出在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理中常見的問題，包括：術前焦慮、肺部感染、術后出血、吻合口瘺、吻合口梗阻、皮下氣腫等。

1.2.2 循證支持 根據腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理中存在的問題，運用計算機網絡檢索、查閱相關文獻和資料，尋找循證支持，并總結、討論，評價證據的真實性、有效性、實用性，選出最佳證據。

2 護理

2.1 循證問題-術前焦慮

2.1.1 循證支持 臨床發(fā)現(xiàn)心理因素在癌癥患者治療中發(fā)揮的積極作用，是其他醫(yī)學治療手段無法替代的。據文獻報道［5，6］，由于胃癌患者對惡性腫瘤的恐懼及對治療的懷疑，多數存在焦慮情緒。而腹腔鏡胃癌根治術是一種較新的治療方法，患者對其缺乏了解，因此加強心理護理干預顯得尤為重要。

2.1.2 干預措施 ①注重與患者溝通，了解其心理壓力，并針對性地疏導；②詳細講解手術相關知識，介紹成功病例，使患者消除或減輕心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 循證問題-肺部感染

2.2.1 循證支持 腹腔鏡手術均采用氣管插管全身麻醉并在術中留置胃管，而術中留置胃管及呼吸氣管插管對咽喉部產生持續(xù)性地機械刺激，增加術后肺部感染的發(fā)生率。文獻報道［7］，引起肺部感染的原因有：①氣管插管破壞了呼吸道正常的防御屏障；②長時間留置胃管造成口咽部分泌物及消化道返流物的誤吸，引起吸入性感染；③正壓通氣導致細菌移位，將咽部及上呼吸道細菌帶入下呼吸道；④霧化器、濕化瓶的污染。鐘燦燦等［8］對425例老年患者腹部手術后肺部感染的原因分析中發(fā)現(xiàn)，術中氣管插管的肺部感染發(fā)生率為69.7%，術后留置胃管時間超過3天的肺部感染發(fā)生率為68.2%。以上證據表明，引起肺部感染的兩大危險因素為氣管插管和留置胃管。腹腔鏡術后患者肺部感染發(fā)生率高，嚴重影響患者的預后。

2.2.2 干預措施 ①術后早期拔除胃管，持續(xù)低流量吸氧；②鼓勵患者做深呼吸運動；③指導患者正確的咳嗽、咳痰方法；④協(xié)助患者叩背排痰；⑤予沐舒坦霧化吸入，15～20 min/次，2次/d。經以上措施護理，本組患者無肺部感染發(fā)生。

2.3 循證問題-術后出血

2.3.1 循證支持 術后2 h內引流管引出鮮血大于100 ml或24 h大于500 ml可定義為術后出血［9］。術后出血原因與術中止血不徹底及術后鈦夾脫落致腹腔內出血有關。文獻報道［10］，術后出血發(fā)生率為1%～4%。多數術后出血可采用非手術治療止血，非手術治療不能止血且出血量＞500 ml/h時，應及時手術止血。因此術中須仔細止血、規(guī)范手術操作，術后嚴密觀察是預防術后出血的關鍵。

2.3.2 干預措施 ①嚴密監(jiān)測生命體征，術后監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、心率，1次/h；②密切觀察胃腸減壓管，并詳細記錄引流液的顏色、數量、性狀，一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，立即報告醫(yī)師予以處理。本組有1例術后出血，經止血、輸液等處理，術后第18天痊愈出院。

2.4 循證問題-吻合口瘺

2.4.1 循證支持 吻合口瘺多發(fā)生在術后3～7 d。有研究表明［11］，吻合口瘺的發(fā)生與縫合不當、吻合口張力過大、組織血供不足有關。術后過早進食或進堅硬食物均可能誘發(fā)吻合口瘺。Tinoco等［12］回顧性分析113例腹腔鏡輔助胃癌手術，發(fā)生吻合口瘺為3.2%。食管吻合口瘺是最常見、最嚴重的并發(fā)癥。由于食管缺乏漿膜，抗張力較差，因此術后應保持胃管通暢、促進胃排空降低吻合口壓力。

2.4.2 干預措施 ①保持胃腸減壓管通暢：有效進行胃腸減壓，可減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預防吻合口瘺的發(fā)生［13］；②營養(yǎng)支持：術后及早腸外營養(yǎng)，提供足夠的能量，有利于吻合口愈合；③飲食護理：飲食應遵守循序漸進、少食多餐原則。禁食→流食→半流質→軟食，逐步過渡。經積極護理，本組患者無吻合口瘺發(fā)生。

2.5 循證問題-吻合口梗阻

2.5.1 循證支持 術后患者出現(xiàn)進食后上腹脹痛、嘔吐，嘔吐物為食物，應考慮吻合口梗阻。有資料顯示［14］，梗阻原因主要有：①吻合口炎性水腫；②吻合口血腫的壓迫；③加固縫合時胃腸壁翻入過多。大多數患者經保守治療后梗阻癥狀可以自行消失，經2～3周保守治療梗阻仍未解除者，應行手術治療。

2.5.2 干預措施 ①禁食、胃腸減壓，使胃腸道得到充分的休息；②早期腸外營養(yǎng)，保持水電解質及酸堿平衡；③用3%高滲鹽水+地塞米松+普魯卡因洗胃，減輕吻合口水腫；④必要時使用抗生素。本組患者無吻合口梗阻發(fā)生。

2.6 循證問題-皮下氣腫

2.6.1 循證支持 腹腔鏡術后由于人工氣腹的CO2氣體殘留人體疏松組織，患者可出現(xiàn)不同程度的皮下氣腫。皮下氣腫的原因與穿刺層次不當，腹壓過高，套管位置不當或切口較大導致套管周圍漏氣有關［15］。輕度皮下氣腫一般無須處理，可自行吸收。

2.6.2 干預措施 ①對于重度皮下氣腫可行穿刺抽氣或行小切口排氣；②早期運動鍛煉，讓患者在床上做四肢伸縮運動和抬臀動作。早期運動不僅可以預防下肢深靜脈血栓形成，還可促使胃腸功能恢復，促進血液循環(huán)，利于氣體的吸收。本組有1例出現(xiàn)皮下氣腫，臍周皮下捫及輕度捻發(fā)音，囑患者早期運動，2天后皮下氣腫自行吸收，癥狀消失。

3 小結

循證護理模式是在循證醫(yī)學基礎上建立的一種新的護理模式，提出了新的護理思維，強調以臨床中常見的護理問題為出發(fā)點，結合臨床專業(yè)知識及患者需求，制訂最佳護理方案，針對性運用預見性護理措施，從而有效地提高護理質量。本研究對32例腹腔鏡胃癌根治術圍手術期患者在術前焦慮、肺部感染、術后出血、吻合口瘺、吻合口梗阻、皮下氣腫等方面進行循證護理干預，根據患者具體情況，制訂針對性護理方案并實施護理，減少患者術前焦慮，有效地預防和降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者早日康復。

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［2013-12-11收稿］［2014-04-16修回］［編輯 游雪梅］

R473.73

A

1674-5671（2014）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.19