溫劍 張志芬

（1北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院藥械科，北京 100621；2國(guó)家藥典委員會(huì)藥品信息處，100061）

《臨床用藥須知》在臨床藥學(xué)中的作用

溫劍1張志芬2

（1北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院藥械科，北京 100621；2國(guó)家藥典委員會(huì)藥品信息處，100061）

通過(guò)對(duì)《臨床用藥須知》內(nèi)涵的解讀，聯(lián)系臨床藥學(xué)的職責(zé)，探索如何在臨床藥學(xué)服務(wù)中更好地發(fā)揮《臨床用藥須知》的專業(yè)指導(dǎo)作用。

臨床用藥須知；臨床藥學(xué)

WORDSClinical Medication Notice；Clinical Pharmacy

《臨床用藥須知》是《中國(guó)藥典》配套叢書，由國(guó)家藥典委員會(huì)組織全國(guó)范圍內(nèi)各學(xué)科具有豐富專業(yè)知識(shí)、工作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)藥學(xué)權(quán)威專家，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的資料編寫而成。內(nèi)容豐富，資料翔實(shí)，科學(xué)權(quán)威，具有較高的實(shí)用性和權(quán)威性，是廣大中西醫(yī)藥臨床工作者的案頭必備書目[1]。

臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展方向，有利于提高醫(yī)院合理用藥水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，并能更直接地為病人提供藥學(xué)服務(wù)[2]。

1 《臨床用藥須知》的內(nèi)涵解讀

1.1 《臨床用藥須知》的地位和作用

《臨床用藥須知》是《中國(guó)藥典》的重要配套書目，具有權(quán)威性和科學(xué)性，主要用于指導(dǎo)臨床合理用藥、安全用藥，是醫(yī)務(wù)工作者重要的必備案頭參閱書籍；同時(shí)也是藥品監(jiān)督管理部門審核標(biāo)簽及使用說(shuō)明書的參考依據(jù)以及藥品生產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)修改標(biāo)簽及使用說(shuō)明書的參考依據(jù)。

1.2 《臨床用藥須知》的特點(diǎn)

1.2.1 品種收載范圍該書收載品種覆蓋了《中國(guó)藥典》、國(guó)家基本藥物、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄，同時(shí)也收載了眾多臨床常用藥品。

1.2.2 體例為了指導(dǎo)臨床應(yīng)用和適應(yīng)近年來(lái)藥品迅速發(fā)展的形勢(shì)，2010年版《臨床用藥須知》分為三卷，分別是《化學(xué)藥和生物制品卷》、《中藥成方制劑卷》和《中藥飲片卷》，首次將“中藥飲片”獨(dú)立成卷，為中藥材、飲片的規(guī)范使用提供了標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

1.2.3 內(nèi)容對(duì)每一種藥品，都詳細(xì)介紹其臨床適應(yīng)證、藥理（藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)）、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、給藥說(shuō)明、用法與用量、制劑與規(guī)格等；對(duì)不同類別的藥品，各有側(cè)重地介紹其過(guò)敏反應(yīng)與毒性反應(yīng)及其預(yù)防，對(duì)診斷的干擾，逾量處理方法及不同病史、身體狀況的病人用藥過(guò)程中應(yīng)注意的主要問(wèn)題。內(nèi)容上充實(shí)了與合理用藥關(guān)系密切的臨床應(yīng)用以及藥物相互作用、使用禁忌等方面內(nèi)容，其實(shí)用性和指導(dǎo)性進(jìn)一步加強(qiáng)。

1.2.4 注重方便使用《化學(xué)藥和生物制品卷》對(duì)每種藥物的出處均作了標(biāo)注，即是否《中國(guó)藥典》收錄的藥品，是否國(guó)家基本藥物，是否國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄等等；對(duì)同一藥物的不同功效在各相關(guān)章節(jié)中分別詳細(xì)介紹，采用“相互參閱”的原則，便于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確、全面地了解藥物的治療效果。《中藥成方制劑卷》為了便于臨床使用，附錄中還介紹了病證索引。同時(shí)，《中藥成方制劑卷》、《中藥飲片卷》對(duì)收載品種的藥理毒理進(jìn)行了獨(dú)立介紹，充實(shí)了配伍應(yīng)用、注意事項(xiàng)、禁忌等方面內(nèi)容。

1.2.5 加強(qiáng)對(duì)婦女及兒童用藥安全的重視《化學(xué)藥和生物制品卷》首次將“美國(guó)FDA妊娠期藥物安全性分級(jí)”收入附錄，為妊娠期用藥提供了強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù)；經(jīng)兒科學(xué)專家嚴(yán)謹(jǐn)編審后，以表格形式收載“兒科用藥物劑量”內(nèi)容。

2 臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)的概念

2.1 臨床藥學(xué)

臨床藥學(xué)是一門以患者為中心，以提供安全、有效、價(jià)格合理的藥物治療為目的的藥學(xué)學(xué)科，是醫(yī)院藥學(xué)的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。我國(guó)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量?！?/p>

臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容包括：深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見(jiàn)；參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用工作；協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)；結(jié)合臨床用藥，開(kāi)展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究[3]。

2.2 藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)服務(wù)概念由美國(guó)藥學(xué)家于1988年提出并于1993年在國(guó)際藥學(xué)會(huì)議得到了正式肯定。該次國(guó)際藥學(xué)會(huì)議明確指出：“藥師必須履行藥學(xué)服務(wù)的義務(wù)與職責(zé)，藥師工作的發(fā)展方向是直接為病人提供更好的服務(wù)，技術(shù)含量應(yīng)越來(lái)越高”[3]。

一般而言，完整的臨床藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該從接到新的處方起就開(kāi)始啟動(dòng)[4]，涉及所有在臨床治療過(guò)程中與用藥有關(guān)的事宜，包括根據(jù)藥物、疾病和醫(yī)生的治療觀點(diǎn)提出用藥方案，確定藥物治療目的和標(biāo)準(zhǔn)，向病人解說(shuō)既定治療方案并與其溝通，對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)，實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，藥物利用評(píng)估，甚或?qū)χ委熯M(jìn)行干預(yù)等。

3 《臨床用藥須知》在臨床藥學(xué)服務(wù)中的作用

隨著臨床藥師制度的建立、健全，醫(yī)院藥學(xué)已經(jīng)全面進(jìn)入以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)階段，藥師承擔(dān)著減少藥害、節(jié)約資源、保障用藥者身心健康的社會(huì)責(zé)任，用藥決策越來(lái)越需要藥師的參與。劉益群等[5]對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識(shí)及利用進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)人員獲取用藥信息存在諸多障礙，對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)知曉度差，對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)利用度低。而臨床藥師的工作崗位是醫(yī)、護(hù)、藥交流的最佳橋梁，最能體現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)的重要性[6]。因此，臨床藥師專業(yè)素養(yǎng)就顯得尤為重要，本文結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，闡述《臨床用藥須知》在臨床藥學(xué)中的作用與重要性。

3.1 對(duì)醫(yī)師及護(hù)士提供日常藥學(xué)咨詢服務(wù)時(shí)，《臨床用藥須知》應(yīng)發(fā)揮的作用

隨著市售藥品數(shù)量的增加，藥品種類逐漸增多，藥品劑型及給藥方式逐漸多樣化等使得臨床醫(yī)護(hù)人員藥學(xué)知識(shí)老化加快，加之藥師、醫(yī)師、護(hù)士的溝通不足等造成其對(duì)藥學(xué)知識(shí)的獲取不足，而藥物咨詢服務(wù)是臨床藥學(xué)服務(wù)的核心內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員獲取用藥信息、推進(jìn)臨床合理用藥至關(guān)重要[7]。

典型病例：患者，男性，86歲。2型糖尿病，高血壓，冠心病入院，因睡眠障礙，服用酒石酸唑吡坦片10 mg。數(shù)日后家屬訴患者晚上噫語(yǔ)，停用酒石酸唑吡坦片2日。再次給酒石酸唑吡坦片，繼而發(fā)生夢(mèng)游，事后無(wú)記憶。后經(jīng)臨床藥師參考《臨床用藥須知》“唑吡坦：老年和體質(zhì)虛弱的患者使用本品，運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力降低的風(fēng)險(xiǎn)增加；超過(guò)推薦劑量使用，出現(xiàn)睡眠相關(guān)的行為和其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加”，停用酒石酸唑吡坦片，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。

臨床使用羅格列酮單方制劑出現(xiàn)了以心血管系統(tǒng)損害最為多見(jiàn)的不良反應(yīng)，在使用該類藥品時(shí)，臨床藥師根據(jù)《臨床用藥須知》應(yīng)該提醒醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意的事項(xiàng)：噻唑烷二酮類藥物，包括羅格列酮、吡格列酮，在某些患者中有導(dǎo)致或加重充血性心衰的危險(xiǎn)。開(kāi)始使用本品和用藥劑量增加時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心衰的癥狀和體征（包括體質(zhì)量異常加速增加、呼吸困難或水腫）。如果出現(xiàn)上述癥狀和體征，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)的心衰治療方案處理，而且必須停用本品的應(yīng)用或減少劑量。

如胞磷膽堿注射液在臨床使用時(shí)，《臨床用藥須知》提示：需要按病情分別使用。腦梗死急性期：靜脈滴注，一日1 000 mg，連用2周。腦外傷及腦手術(shù)后意識(shí)障礙：靜脈滴注，一日250～500 mg，用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩緩滴注，5～10日為一療程。而該品種企業(yè)說(shuō)明書描述較為籠統(tǒng)：靜脈滴注：一日0.25～0.5 g，用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩緩滴注，每5～10日為一療程；單純靜脈注射：每次100～200 mg。肌內(nèi)注射：一日0.1～0.3 g，分1～2次注射。

3.2 《臨床用藥須知》在藥物處方調(diào)整中的作用

3.2.1 使用《臨床用藥須知》指導(dǎo)藥品選擇《臨床用藥須知》收載的品種均為臨床常用，安全有效的品種，品種存在多種劑型，只選擇科學(xué)合理、使用方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的劑型；每個(gè)品種的內(nèi)容豐富詳實(shí)，不僅涵蓋了國(guó)家主管部門批準(zhǔn)的法定內(nèi)容，還將臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的資料收入書中。如何選擇每種疾病的首選藥物，《臨床用藥須知》不失為一本權(quán)威可靠的參考書。

3.2.2 使用《臨床用藥須知》審核處方

3.2.2.1 審核藥物治療適用性主要是藥物有效性和安全性評(píng)估。有效劑量和產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的劑量之間范圍越寬，藥物的適用性越大，反之適用性越小。例如血液系統(tǒng)用藥抗凝藥華法林是當(dāng)前世界上應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥，用于治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞、人工瓣膜置換術(shù)及心臟搭橋術(shù)后血栓形成、房顫導(dǎo)致的血栓形成，也可作為預(yù)防心梗后全身血栓栓塞的輔助治療。作為上市已50余年的老藥，華法林治療窗很窄，劑量必須個(gè)體化。

典型病例：患者，男，70歲，心肌梗死入院治療。在使用華法林鈉時(shí)，治療期間定期以凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）檢查抗凝靶值，并嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血情況，但在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)有尿隱血出現(xiàn)，《臨床用藥須知》華法林鈉的注意事項(xiàng)提示：療程中應(yīng)隨訪檢查凝血酶原時(shí)間、大便潛血及尿隱血等。藥師應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，避免不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2.2.2 審核給藥適用性主要審核是否存在配伍禁忌；劑型、給藥途徑是否正確；需要做皮試的藥品是否標(biāo)明。

典型病例：患者，男性，26歲。因咳嗽就診。臨床藥師審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中有清氣化痰丸、桂附地黃丸等，查閱《臨床用藥須知》，書中提示含有瓜蔞仁霜的清氣化痰丸與含有附子的桂附地黃丸屬配伍禁忌，不宜同時(shí)服用。藥師及時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整處方，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

3.2.2.3 審核藥物相互作用藥物相互作用可以增強(qiáng)或減弱藥效或不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥有時(shí)是有益的，但多數(shù)時(shí)候是無(wú)益的甚至是有害的。如《臨床用藥須知》中提示，治療口舌生瘡，胃火牙痛，常以清胃散為主藥，配合瀉火通便的一清膠囊以引火下行，可明顯增強(qiáng)清胃散的清胃瀉火，消腫止痛的功效，這樣的聯(lián)合用藥是有益的。再如《臨床用藥須知》中提示對(duì)乙酰氨基酚與氯霉素并用，可延長(zhǎng)后者的半衰期，增強(qiáng)其毒性。因此，每次審核有這兩種制劑的處方時(shí)，會(huì)特別標(biāo)注二者不能同時(shí)使用。

3.2.2.4 審核藥物使用審核有些藥品是否注明如何服藥，何時(shí)服藥，能否同時(shí)服用其他藥物等信息。如常見(jiàn)的蘭索拉唑，就應(yīng)注意服用方法以及藥物合用問(wèn)題。《臨床用藥須知》中描述：由于蘭索拉唑在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，所以必須使用腸溶制劑?？诜r(shí)應(yīng)吞下整個(gè)片劑或膠囊，不應(yīng)壓碎或咀嚼。如與硫糖鋁同用應(yīng)該注意硫糖鋁可干擾蘭索拉唑的吸收，使其生物利用度減少，故蘭索拉唑應(yīng)在服用硫糖鋁前至少30分鐘服用。

3.3 使用《臨床用藥須知》開(kāi)展患者用藥安全教育

3.3.1 臨床藥師首先要了解患者的用藥史、過(guò)敏史、對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度和對(duì)所用藥物的認(rèn)知程度，同時(shí)對(duì)患者對(duì)疾病及藥物的認(rèn)知水平、接受能力、服藥依從性等進(jìn)行評(píng)估。

3.3.2 協(xié)助患者在正確的時(shí)間，用正確的方法，使用劑量適宜的正確的藥品。

3.3.3 解答患者提出的一些關(guān)于藥物使用的問(wèn)題，并對(duì)患者給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用，保護(hù)患者健康，使患者從用藥中獲得最大的益處。

3.3.3.1 藥物不良反應(yīng)的咨詢和應(yīng)對(duì)《臨床用藥須知》收載的藥物均有【不良反應(yīng)】的描述，是專家匯集國(guó)內(nèi)外權(quán)威資料匯總而成，具有權(quán)威性和科學(xué)性。

如《臨床用藥須知》中描述：他汀類一般是安全的，在很少數(shù)人中可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，最嚴(yán)重的為肌?。M紋肌溶解癥），重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。有些貝丁酸類的代謝需要CYP3A4，故與同樣需CYP3A4代謝的他汀類藥物如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀同用時(shí)，須注意可能發(fā)生肌病。

3.3.3.2 藥物用量、使用方法的咨詢和應(yīng)對(duì)一些藥物具有多種適應(yīng)證，每種適應(yīng)證的用法用量、規(guī)格可能不同，為患者介紹適宜的用量、使用方法，使藥物得到正確使用。

如阿司匹林按照服用劑量和方法的不同，可作為神經(jīng)系統(tǒng)抗偏頭痛用藥，血液系統(tǒng)抗血小板藥以及解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。

3.3.3.3 禁忌證的咨詢應(yīng)詢問(wèn)患者是否有藥品標(biāo)明的禁忌證，而有些藥物的說(shuō)明書對(duì)該藥的禁忌證描述可能不夠全面，應(yīng)參考《臨床用藥須知》。

如卡托普利片的【禁忌證】企業(yè)說(shuō)明書描述為：對(duì)本品或其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥過(guò)敏者禁用。而《臨床用藥須知》中的【禁忌證】為：①對(duì)本品或其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥過(guò)敏者。②孤立腎、移植腎、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功能衰竭者。③妊娠、哺乳期婦女。

3.3.3.4 用藥期間注意事項(xiàng)的咨詢?nèi)顼嬍撤矫婵刂?，生活?xí)慣調(diào)整等，最大限度發(fā)揮藥物作用，避免不良影響。

如噻嗪類利尿藥“氫氯噻嗪”在服藥期間可致低鉀癥狀，應(yīng)提醒患者需要每天喝一杯橘汁或吃一根香蕉，還需定期查血鉀?！杜R床用藥須知》中的【給藥說(shuō)明】指出，“有低鉀血癥傾向的患者，應(yīng)酌情補(bǔ)鉀”。

3.3.3.5 特殊病人的藥物選擇咨詢對(duì)于孕婦、哺乳期婦女、兒童、老年人、特殊體質(zhì)患者、特殊環(huán)境工作人員，應(yīng)查看藥物是否適合使用以及使用時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。如《臨床用藥須知》中提示：妊娠期頭3月中，孕婦如果持續(xù)兩周每天服用阿司匹林100 mg會(huì)給嬰兒帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠后3個(gè)月長(zhǎng)期大量應(yīng)用阿司匹林可使妊娠期延長(zhǎng)，有增加過(guò)期產(chǎn)綜合征及產(chǎn)前出血的危險(xiǎn)。

4 結(jié)束語(yǔ)

《臨床用藥須知》是藥品使用要求的基本原則與技術(shù)指標(biāo)，具有參考性、輔導(dǎo)性、指導(dǎo)性等特點(diǎn)，是以國(guó)家名義推薦實(shí)施的藥品使用指南，品種齊全、信息廣博、準(zhǔn)確可靠，是臨床藥學(xué)工作者的必備工具書。希望有關(guān)部門組織適當(dāng)?shù)男麄髋嘤?xùn)，使廣大臨床藥師能夠接觸到并接受《臨床用藥須知》，通過(guò)學(xué)習(xí)，提高自己的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，使《臨床用藥須知》在臨床藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮更大的專業(yè)指導(dǎo)作用。

[1]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010.

[2]楊思蕓，趙光鳳，李勝前，等.臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，12（3）：185-188.

[3]鐘美娟，朱彩琴.臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)[J/OL].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2010，8（8）.http：//www.21tcm.com/cooperate/qk/xdyygl/ 1008/2011-06-29-734482.shtml.

[4]胡晉紅，蔡溱.藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施[J].中國(guó)藥師，2000，3（3）：155.

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[7]孫淑娟.探討我國(guó)臨床藥師的現(xiàn)狀與未來(lái)[J].中國(guó)藥房，2007，18（1）：1-3.

Discussion on the Role of Clinical Medication Notice in Clinical Pharmacy

Wen Jian1，Zhang Zhifen2（1 Drug and Device Division of Beijing Capital Airport Hospital，Beijing 100621，China；2 Drug Information Department of Pharmacopoeia Commission of China，100061）

Based on the interpretation of the connotations of Clinical Medication Notice,and the responsibility of clinical pharmacy,this article discussed the guiding role of Clinical Medication Notice in the field of clinical pharmacy.

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.07.010

2014-06-10）

溫劍，女，主管藥師。研究方向：藥學(xué)。通訊作者E-mail：13701256936@163.com

張志芬，女，碩士，主任藥師。研究方向：藥學(xué)。