馮 能 孫建軍 李躍紅

浙江省寧波市第九醫(yī)院骨科 寧波 315020

胸腰椎骨折并不全癱早期手術(shù)治療

馮 能 孫建軍 李躍紅

浙江省寧波市第九醫(yī)院骨科 寧波 315020

胸腰椎骨折；脊髓損傷；早期；手術(shù)治療

脊髓損傷常見于各種外傷引起的胸腰椎骨折，早期手術(shù)治療與康復有助于脊髓損傷恢復。筆者對2009年—2011年本院收治的16例胸腰椎骨折并不全癱患者，采用傷后24h內(nèi)早期行后路椎管減壓椎弓根內(nèi)固定植骨融合治療，生命體征穩(wěn)定后立即康復訓練，獲得良好治療效果。報道如下。

1 臨床資料

本組16例，男11例，女5例，年齡20～57歲，平均35.3歲；受傷至本次手術(shù)時間6～23h，平均16.7h；受傷原因：高處墜落傷11例，車禍傷3例，重物砸傷2例；損傷平面：胸12椎體7例，腰1椎體9例；X線片：椎體前緣壓縮超過1/3共16例，后凸角14～26°，CT測量椎管內(nèi)骨塊占椎管面積的36%～68%；脊髓損傷嚴重程度按Frankel分級標準：B級6例，C級5例，D級5例。

2 治療方法

本組16例均采用全麻。C臂透視定位受傷椎體，以此為中心取脊柱后正中切口，分離各層組織，顯露受傷椎體相鄰的椎體棘突及椎板。依據(jù)兩側(cè)的橫突和椎體小關(guān)節(jié)突中心連線交叉點，于傷椎的相鄰椎體的椎弓根處定位鉆孔。依據(jù)術(shù)前測量椎體深度，將針尖推進至椎體前2/3，距椎體前緣0.5cm左右。透視滿意后擴孔擰入適當?shù)淖倒?，安裝內(nèi)固定棒，撐開復位，X線透視下證實傷椎高度恢復。椎板減壓，探查椎管，摘除或頂回椎管內(nèi)的游離骨塊。觀察硬脊膜的搏動，發(fā)現(xiàn)硬脊膜張力大于正常者，可行硬脊膜切開。側(cè)后方固定節(jié)段取人工骨和自體骨混合植骨融合，置負壓引流管，閉合切口，48h拔除引流管。臥床1周時，康復評定后行康復訓練，臥床2個月時，可佩帶腰圍下床鍛煉行走。術(shù)后常規(guī)預防性應用抗生素、脫水消腫、神經(jīng)營養(yǎng)等輔助治療。減少并發(fā)癥的措施也應包括長期臥床所致骨質(zhì)疏松的治療，藥物治療要求在考慮性別、年齡、骨質(zhì)疏松程度的基礎(chǔ)上，注意抑制破骨細胞活性，促進蛋白質(zhì)代謝、促進鈣吸收等多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性用藥方案。本組患者術(shù)后常規(guī)口服仙靈骨葆膠囊6周。

3 治療結(jié)果

本組16例患者均獲7～35個月時間的隨訪，平均23個月，術(shù)后無感染、斷釘、退釘、內(nèi)固定松動、假關(guān)節(jié)形成等其他并發(fā)癥，神經(jīng)損害體征未加重。植骨愈合時間平均為4.5個月，16例患者術(shù)后Frankel分級均提高1～2級，提高1級13例，提高2級3例。分別為B→C 4例，B→D 2例，C→D 4例，C→E 1例，D→E 5例。

4 討 論

4.1手術(shù)時機的選擇 胸腰段脊柱骨折并脊髓神經(jīng)損傷的手術(shù)時機選擇一直存在爭議，雖然壓迫脊髓明顯、神經(jīng)功能障礙明顯、進行性神經(jīng)損傷等是急診減壓手術(shù)的指征，但目前手術(shù)的最佳時間無一致的標準。Chipman等[1]通過對胸腰椎骨折早期（72h內(nèi)）和晚期（72h后）手術(shù)的比較，認為對重度胸腰椎骨折患者早期手術(shù)可減少并發(fā)癥、縮短ICU監(jiān)護時間及住院時間，防止神經(jīng)損傷加重。另外，戴力揚等[2]認為后路間接減壓在傷后早期（48h內(nèi)或72h內(nèi)）可獲得最佳效果。

胸腰段脊柱骨折引起的脊髓神經(jīng)損傷的程度以原發(fā)性損傷占主導地位,但是脊髓神經(jīng)持續(xù)受壓會導致繼發(fā)損傷[3]。不全癱的病理基礎(chǔ)是神經(jīng)組織部分挫傷與壓迫同時存在，尚保存部分脊髓組織正常的生理傳導功能。脊髓組織傷后6h脊髓灰質(zhì)中點狀出血，24h出現(xiàn)少數(shù)白質(zhì)軸突發(fā)生改變。La Rosa等[4]使用Meta分析發(fā)現(xiàn)與保守治療和延期手術(shù)減壓（＞24h）相比，對于不完全性脊髓損傷行早期24h內(nèi)減壓可獲得更好結(jié)果。本組病例24h內(nèi)手術(shù)，早期復位、解除壓迫和牢固固定，為受到損傷的脊髓神經(jīng)盡早提供恢復的環(huán)境，促進神經(jīng)功能的恢復，并使患者可早期進行床上活動，便于護理，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例觀察結(jié)果顯示，早期手術(shù)術(shù)后療效按Frankel分級評估平均改善1.25級。雖然早期手術(shù)可取得較滿意的效果，但應該指出在急性損傷期，神經(jīng)學體檢較困難，不能以其精確推斷預后及量化神經(jīng)功能的喪失。傷后首次體檢時間的不同也增加了比較不同病例結(jié)果的困難。

4.2術(shù)中注意事項 椎弓根螺釘?shù)臏蚀_置入是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。鉆孔后用探針仔細探測椎弓根四周骨壁，證實孔道的完整性，確保椎弓根螺釘?shù)木_置入和深度適中。撐開復位后注意觀察硬脊膜的張力及搏動情況,避免過度撐開而加重神經(jīng)損傷。

術(shù)中骨折復位后形成的“空殼現(xiàn)象”是否及時修復，是影響術(shù)后矯正角度丟失的重要因素[5]。椎體的前、中柱在軸向負荷力的作用下遭到破壞，保持后柱的穩(wěn)定性尤為重要[6]，故在骨折復位固定后常規(guī)橫突間及小關(guān)節(jié)部植骨。植骨常使用原位自體骨，但是自體骨常不能滿足植骨量，我們會選擇混合條狀磷酸鈣人工骨作為補充。植骨時需先用明膠海綿填塞保護硬脊膜，在已減壓椎管的周圍，植骨塊一般2mm× 2mm大小，甚至更小，即使掉入椎管內(nèi)，也不會有影響。牢固的骨性融合能維持節(jié)段的穩(wěn)定性，避免椎間隙塌陷，獲得持久的畸形矯正。目前普遍認為短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)較長節(jié)段更容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，因此，我們術(shù)中均進行了有效的橫突間及小關(guān)節(jié)間植骨，術(shù)后均要求佩戴支具3個月，半年內(nèi)禁止從事重體力勞動。經(jīng)隨訪后，無內(nèi)固定斷裂情況出現(xiàn)。

4.3手術(shù)入路選擇 相對于前路手術(shù)，Ataka等[7]認為對于不完全神經(jīng)功能損傷的患者，使用單純的后路手術(shù)治療比前路手術(shù)更安全，前路手術(shù)需要后外側(cè)減壓，存在損傷神經(jīng)組織的潛在風險。但是后路減壓過程中，椎板及后柱韌帶復合體的切除往往使脊柱不穩(wěn)定。有學者[8-9]報道因脊柱不穩(wěn)定造成內(nèi)固定失敗的比率高達15%～58%，尤其是對于骨質(zhì)疏松患者，如果沒有前路手術(shù)對脊柱前中柱的固定，患者在站立和端坐時所產(chǎn)生的向后向量，可能致使內(nèi)固定被拔出。但我們也應清楚后路手術(shù)更利于脊柱后突畸形的矯正，而后凸畸形的矯正、解剖復位及植骨融合有助于脊柱穩(wěn)定。隨訪過程中，本組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況。

總之，胸腰椎骨折并不全癱的患者在早期行椎管減壓椎弓根內(nèi)固定植骨融合手術(shù)，能使脊柱即刻達到穩(wěn)定，早期復位、解除壓迫和牢固固定，為受到損傷的脊髓神經(jīng)盡早提供恢復的環(huán)境。促進神經(jīng)功能的恢復，并使患者可早期進行床上活動，便于護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本組例數(shù)較少且神經(jīng)功能的評估可能需要更長的時間隨訪和評估。

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2013-07-10