何權(quán)灜

●述 評

2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）簡介

何權(quán)灜

自2002年起，GINA報告每年更新一次，與2013年相比，2014年新版的GINA具有以下幾個新的改進。

（1）哮喘定義的更新。提出哮喘是一種異質(zhì)性疾病，核心內(nèi)容是癥狀和呼氣流量的變異性。

（2）強調(diào)應盡可能確立哮喘的診斷以盡量減少哮喘治療中的不足與過度，并提出特殊人群如何確立哮喘診斷的建議包括已接受治療的患者。

（3）提出若干可用于評估哮喘癥狀控制和引發(fā)不良后果危險因素的實用工具。

（4）提出一套完整的哮喘管理路徑，承認吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的基本作用，還提出了根據(jù)每個患者的特點、不同的不斷變化的危險因素、患者自身的選擇偏好以及實際情況實施個體化治療的框架。

（5）在考慮實施升級治療前應考慮并提出某些常見問題，包括吸入用藥技術(shù)不正確、依從性不佳，強調(diào)應充分利用現(xiàn)有藥物達到療效最大化。

（6）對哮喘進行持續(xù)管理，通過制訂哮喘活動書面計劃早期開始哮喘自我管理，若可能，進而延伸到初級護理管理和急性期護理乃至隨訪。

（7）為使推薦意見有效適用于不同保健系統(tǒng)、可行治療方案、社會經(jīng)濟條件、健康文化水平及種族，GINA2014進行了策略更新。

此外，新版文件中還包括以下兩個新章節(jié)。

（1）關(guān)于5歲及以下兒童哮喘患者管理的文件，首次單獨發(fā)表于2009年。GINA2014整合這部分內(nèi)容，意味著其涵蓋了全年齡段哮喘診斷和管理。

（2）哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）重疊綜合征（ACOS）的診斷，為GINA和COPD全球創(chuàng)議（COLD）共同參與的一個項目，并由兩個委員會共同發(fā)布。

1 哮喘的定義、描述和診斷

哮喘是一組異質(zhì)性疾病，常見特征足慢性氣道炎癥。其定義是具有呼吸癥狀病史，包括喘息、氣短、胸部發(fā)緊和咳嗽，癥狀及程度可隨時間變動而變化，并伴可變性氣流受限。

哮喘診斷應根據(jù)特有的癥狀類型和可變性氣流受限證據(jù)，通過支氣管舒張劑可逆性試驗或其他試驗加以證實。若可能，在開始實施控制性治療前提供哮喘診斷證據(jù)。治療后再證實哮喘診斷通常很難。

2 哮喘的評估

包括癥狀控制、不良預后風險及治療問題。

癥狀控制的評估包括白天和夜間哮喘癥狀的頻率、緩解藥物使用頻率及活動受限情況。癥狀控制不良致患者難以忍受是未來病情加重的危險因素。但即使哮喘癥狀控制很好，也須評價患者未來發(fā)作的風險、發(fā)生固定氣流受限和藥物不良反應的可能。

可識別的未來發(fā)作危險因素包括：既往1年內(nèi)≥1次的哮喘加重史，依從性差，吸入用藥技術(shù)不正確，肺功能差，吸煙，外周血嗜酸性粒細胞增多。

哮喘診斷一旦確定，肺功能測定是提示未來發(fā)作風險的最有用工具。哮喘確診并開始治療后3～6個月都應記錄肺功能結(jié)果，以后也應定期檢測。若癥狀與肺功能結(jié)果不一致應進一步研究。癥狀控制不良與哮喘加重控制不佳可能具不同影響因素，可能須采取不同治療方法。哮喘嚴重性的評估常須回顧性地了解控制癥狀和哮喘加重所需的治療水平。重要的是區(qū)別嚴重哮喘和因吸藥技術(shù)不正確和（或）依從性不良造成的哮喘控制不佳。

3 治療哮喘達到癥狀控制和減少未來發(fā)作風險

哮喘管理的長期目標是達到良好癥狀控制并將未來哮喘發(fā)作的風險、發(fā)生固定氣流受限和治療的副作用降到最低。有效的哮喘管理需要患者個人（或父母/照料者）及保健護理人員共同參與。

向保健護理人員提供教育溝通技巧可增加患者滿意度，達到更好保健效果，減少保健資源消耗。還應考慮患者接受、處理和理解基本保健信息以做出適當健康決策的能力。

在控制癥狀和減少未來發(fā)作風險過程中不斷調(diào)整治療。對于每例患者而言，治療決策還應考慮到其特點和表型。這些可能預示患者對治療的反應。同時還應考慮患者的選擇偏好和實際應用問題以及患者的消費水平。

治療第一階段可按需單獨應用短效β2受體激動劑（SABA）?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)即使不常發(fā)作或近期有哮喘癥狀的患者仍存在慢性氣道炎癥。這樣的人群是否需要ICS還缺少研究。每天規(guī)律應用低劑量ICS對于減少哮喘癥狀、相關(guān)哮喘發(fā)作風險、住院及死亡均高度有效。對于吸入低劑量ICS仍持續(xù)存在癥狀和（或）惡化者，應考慮升級治療。但升級前應先核查一些常見問題，諸如吸藥技術(shù)、依從性、是否持續(xù)接觸過敏源及存在合并癥等。

對于成人和青春期患者，優(yōu)選升級治療為聯(lián)用ICS/長效β2受體激動劑（LABA）。對于已采用其他治療措施仍有惡化的成人或青春期患者，與維持控制性治療加上按需應用SABA相比，聯(lián)用低劑量ICS/福莫特羅作為維持治療和緩解用藥，可減少未來發(fā)作風險。

對于6～11歲兒童，增加ICS劑量優(yōu)于聯(lián)用ICS/ LABA。一旦哮喘達到良好控制即可考慮降級治療，并維持3個月左右。同時，找出使患者既能控制癥狀又能減少未來發(fā)作風險的最低治療劑量。

為患者提供一份哮喘活動書面計劃，密切督導和安排隨訪工作。不要完全撤停激素，除非為了證實哮喘診斷而進行暫時性停藥。

對所有患者都應提供吸入技術(shù)訓練，以保證用藥有效性。鼓勵患者提高應用控制藥物的依從性，即使癥狀已不常發(fā)生也應如此。為患者提供哮喘管理的自我訓練以控制癥狀，降低未來發(fā)作風險和減少衛(wèi)生資源的利用。

對于具有≥1次未來發(fā)作風險的患者，建議每天規(guī)律應用含ICS的藥物，提供哮喘活動書面計劃，安排更多復診。盡可能確定并提出可變動的危險因素，考慮非藥物性策略和干預措施，以幫助患者控制癥狀，減少發(fā)作風險。

確定和管理合并癥，諸如鼻炎、鼻竇炎、肥胖和胃食管反流病。各種合并癥可加重呼吸癥狀，降低生命質(zhì)量。某些合并癥還會造成哮喘控制不良。對于呼吸困難或用力時喘息患者還應區(qū)分運動誘發(fā)的支氣管收縮（EIB）和因肥胖或不適應引起的癥狀，或由其他情況，例如上氣道功能障礙造成的后果。文件提出某些預防和管理EIB的建議。對于在室外運動時出現(xiàn)哮喘癥狀及具哮喘發(fā)作危險因素的患者給子規(guī)律的控制性治療。

對于難治性哮喘或重度哮喘選擇專家或重癥哮喘服務系統(tǒng)，提出各種最常見的問題，例如診斷是否有誤、吸藥技術(shù)有誤、不斷變化的環(huán)境因素及依從性不佳等。

4 哮喘惡化加重期的管理

應辨認出具哮喘死亡相關(guān)危險因素的患者，并安排更多復診以減低危險。應為患者提供適宜的哮喘活動書面計劃，包括何時和如何改變緩解用藥和控制用藥，使用口服激素，以及癥狀對治療無應時如何得到幫助。應建議迅速惡化的患者馬上就診。應據(jù)癥狀或呼氣峰值流量（PEFR）的變化制訂哮喘活動計劃。

初級醫(yī)療機構(gòu)或急救機構(gòu)應據(jù)呼吸困難程度、呼吸頻率、脈率、血氧飽和度、肺功能水平評估急性加重的嚴重程度，同時于SABA和氧療。若有嚴重惡化休征，應馬上將患者轉(zhuǎn)送急救機構(gòu)。若患者處于昏睡、神志不清或現(xiàn)“寂靜肺”，應馬上轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護病房（ICU），在轉(zhuǎn)運患者時及時予SABA，控制性給氧，全身應用糖皮質(zhì)激素。治療開始時可重復于SABA，早期應用口服激素，若可能，應控制氧流量。

開始治療1小時后重復觀察治療后癥狀變化、血液氧合狀態(tài)及肺功能?？鼓憠A能藥物僅被推薦用于嚴重惡化病例。嚴重惡化患者對起始治療無反應，可考慮靜脈應用硫酸鎂制劑。對這類患者不推薦常規(guī)行胸部X線檢查。應據(jù)臨床狀況、肺功能、對治療反應及最近和既往加重病史、居家管理能力決定是否收住院。患者回家前應繼續(xù)治療，包括開始控制性治療或在2～4周內(nèi)將已開始的控制性藥物劑量升級，減少緩解性藥物劑量乃至達到按需使用水平。哮喘惡化時不必常規(guī)使用抗生素。

哮喘加重后應盡早安排隨訪。內(nèi)容包括了解癥狀控制水平和未來惡化的危險因素。對多數(shù)患者應予規(guī)律性控制治療以減少未來發(fā)作風險，可在2～4周內(nèi)不斷增加控制性用藥劑量，復核吸入用藥技術(shù)和依從性。

5 慢性氣流受限性疾病的診斷

哮喘和COPD鑒別很困難，尤其在吸煙者和老年人中。哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）兼有哮喘和COPD的特點。建議采用分段式診斷：首先確認存在慢性氣道疾病，將其分為哮喘、COPD或ACOS，通過肺功能測定證實，若必要再行特殊檢查。雖然ACOS的辨認和治療可在初級衛(wèi)生機構(gòu)進行，但因ACOS比哮喘、COPD更易加重，預后更差，應行必要檢查以證實。

初級治療應保證具哮喘特征的患者能接受充分的控制性治療，包括ICS，但不能單獨使用吸入LABA；對具備COPD特征的患者給予適當?shù)目刂菩灾委煟☉弥夤苁鎻垊┗蚵?lián)合治療，但不能長期單獨用ICS。

6 哮喘的初級預防

哮喘的發(fā)生和持續(xù)存在緣于基因與外界環(huán)境的相互作用。干預策略包括避免過敏源。針對單一過敏源的干預策略多無效，針對多種過敏源的策略可能有效。

基于高水平論據(jù)和共識推薦的策略包括：妊娠期和嬰幼兒時期避免接觸煙草煙霧，鼓勵陰道分娩，建議母乳喂養(yǎng)，若可能，嬰幼兒期避免使用對乙酰氨基酚和廣譜抗生素。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學論壇報》2014年9月25日第40卷36期總第1421期A12版）

100044 北京大學人民醫(yī)院呼吸科