陳驪 馮靳秋

(上海市口腔病防治院，上海 200031)

1 上頜前方牽引的臨床療效

1.1 頜骨與牙齒硬組織的變化 上頜骨通過額頜縫、顴頜縫、翼腭縫和顴顳縫與相鄰顱頜面骨相連。在上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育高峰期進(jìn)行前方牽引，可使上頜骨骨縫間隙增寬，繼而發(fā)生骨縫間骨沉積及骨性重建，使上頜骨向前方移動(dòng)，從而有效矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)。國(guó)內(nèi)外研究[1-3]已發(fā)現(xiàn)，前方牽引后，上頜可向前下移位1～4 mm，平均2 mm；同時(shí)，上頜骨的改建導(dǎo)致下頜向下后旋轉(zhuǎn)，在矢狀方向上改善了上下頜骨關(guān)系，使面下1/3高度增加。

上頜前方牽引產(chǎn)生的矯治力主要通過牙齒傳遞至頜骨，牙齒提供了部分支抗，因此，在牽引后會(huì)不可避免地出現(xiàn)上前牙的唇傾和下前牙的舌傾。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類前牙反輕中度組在矯治后前牙覆蓋的變化中，骨性因素占42%，牙性因素占58%；而重度組骨性因素占26%，牙性因素占74%，患者出現(xiàn)上切牙明顯代償性唇傾及下切牙明顯代償性舌傾，說(shuō)明上頜骨A點(diǎn)位置的前移和下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)對(duì)改善骨性前牙反是有限度的，超過這一限度只能通過牙齒代償糾正反。

1.2 對(duì)頜面部軟組織影響 多項(xiàng)研究[5-7]認(rèn)為，上頜前方牽引后面部軟組織側(cè)貌能得到改善，具體表現(xiàn)為面中1/3突度增加，上唇明顯前移，上唇與審美平面的距離減小，面突角減小，軟組織頦前點(diǎn)向后移位，上下唇的緊張度和形態(tài)改善。軟組織在矢狀向的這些變化是隨著硬組織的變化而變化的，但其變化量不是1∶1，上頜軟組織向前移動(dòng)的量是上頜硬組織移動(dòng)量的50%～79%，下頜軟組織向下向后移動(dòng)的量是下頜硬組織改變的71%～81%。

1.3 對(duì)上氣道的影響 研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期的骨性Ⅲ類錯(cuò)患者進(jìn)行上頜前方牽引矯治后，不僅能促進(jìn)上頜骨生長(zhǎng)，還可增加上氣道(特別是在鼻咽部)的寬度和面積，從而改善上頜骨發(fā)育不足患者的呼吸功能。上頜前方牽引增加上氣道寬度的解剖機(jī)制可能為：促進(jìn)上頜向前生長(zhǎng)，使舌位置前移，口腔容積增加，后鼻棘(PNS)前移，進(jìn)而使軟腭位置向前；同時(shí)，上頜前方牽引后，平面重建，下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，增大了口腔內(nèi)空間；此外，上頜前方牽引如聯(lián)合上腭快速擴(kuò)弓，能抑制牽引過程造成的上牙弓狹窄，擴(kuò)寬腭穹窿，舌體可由低位變?yōu)檎Ｎ恢?，同時(shí)由于鼻腔增寬，鼻呼吸增強(qiáng)，口呼吸得以糾正。上頜前方牽引后的這些解剖改變改善了上氣道的通氣功能。

2 上頜前方牽引的臨床應(yīng)用

2.2 牽引力的大小、方向及作用點(diǎn) 當(dāng)牽引力作用線穿過骨塊阻抗中心時(shí)，骨發(fā)生平移；當(dāng)牽引力作用線不通過阻抗中心時(shí)，骨塊發(fā)生平移和轉(zhuǎn)動(dòng)的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。Kim等[3]認(rèn)為，上頜骨的阻抗中心位于前磨牙的根尖部附近，當(dāng)牽引施力點(diǎn)位于尖牙區(qū)時(shí)，作用力剛好通過上頜骨的抗力中心，上頜骨不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此對(duì)于下頜平面角正常的Ⅲ類錯(cuò)，應(yīng)將牽引施力點(diǎn)置于尖牙區(qū)；但對(duì)于高角型Ⅲ類錯(cuò)患者，則應(yīng)將牽引施力點(diǎn)置于上頜牙弓前段，使上頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。

牽引力方向通過上頜復(fù)合體中心時(shí)，上頜骨一般整體向前移動(dòng)。林偉就等[15]認(rèn)為，當(dāng)上頜前方牽引角度與水平面呈30～40°時(shí)，顱上頜復(fù)合體平動(dòng)，反之有開風(fēng)險(xiǎn)；牽引角度越大，顱上頜復(fù)合體前移越小，應(yīng)力越大。由此，與平面向下呈30°角可能是抵抗上頜前方牽引造成的上頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的合適牽引方向。

選擇上頜前方牽引力的力度時(shí)，既要考慮其對(duì)矯治效果的影響，還需考慮患者的咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)條件以及患者的配合情況。牽引力力度過小時(shí)，可以使上頜牙齒產(chǎn)生正畸移動(dòng)，但不會(huì)對(duì)上頜骨產(chǎn)生矯形作用；力度過大時(shí)，則可能造成關(guān)節(jié)肌肉的損傷，且牽引力越大，對(duì)頦部的反作用力越大，下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)也越大，這對(duì)于高角型錯(cuò)患者是不利的[16]。通常建議，上頜前方牽引力大小控制在每側(cè)500～1000g，牽引器每天至少應(yīng)用12 h，最好全天戴用，直至前牙反解除[17]。

2.3 上頜前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓 上頜骨發(fā)育不足不僅包括矢狀向、垂直向的發(fā)育不足，還有橫向關(guān)系的不調(diào)。擴(kuò)弓通過使上頜骨骨縫松解，可擴(kuò)大狹窄的上頜和矯正后牙反，并可激活骨縫中的間充質(zhì)細(xì)胞，從而增強(qiáng)了牽引效果，因此，上頜前方牽引應(yīng)適當(dāng)聯(lián)合快速擴(kuò)弓[18]。研究[3]顯示，應(yīng)用快速擴(kuò)弓聯(lián)合上頜前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)后，患者的骨骼和牙齒均有改變，擴(kuò)弓還可增大牙弓支抗，使牙列中產(chǎn)生間隙，有利于上前牙軸傾度的改善；非擴(kuò)弓治療也能使上頜骨向前生長(zhǎng)，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。一般建議牽引前1～2周應(yīng)用快速擴(kuò)弓，直至上下頜寬度協(xié)調(diào)；也可過矯治至后牙覆蓋超出正常，以防復(fù)發(fā)[19]。還有學(xué)者[20]認(rèn)為，在上頜牙弓反復(fù)擴(kuò)縮后行上頜前方牽引能比單純擴(kuò)弓治療產(chǎn)生更明顯的骨縫效應(yīng)。

然而，快速擴(kuò)弓可使支抗磨牙伸長(zhǎng)、頰傾；牽引力的反作用力則通過頦兜作用于頦部，使下頜向下向后旋轉(zhuǎn)，增加面下1/3高度，加重開傾向。因此，對(duì)于面高不足的水平生長(zhǎng)型和面高正常的平均生長(zhǎng)型患者，有利于面型改善；但對(duì)于面高過大的垂直生長(zhǎng)型患者，上頜前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓則是不利的，所以，對(duì)于垂直生長(zhǎng)的高角患者和長(zhǎng)面型患者應(yīng)慎用[19]。此外，部分患者快速擴(kuò)弓后可出現(xiàn)面中份疼痛、眼距增寬等，故對(duì)于年齡較小的兒童不宜應(yīng)用快速擴(kuò)弓，以免造成鼻形態(tài)改變[21]。

2.4 上頜前方牽引與種植支抗 傳統(tǒng)支抗對(duì)患者的依從性要求較高，患者在治療過程中常發(fā)生上頜磨牙前移及伸長(zhǎng)，上下切牙代償增加等，致臨床效果不佳。隨著支抗種植技術(shù)的應(yīng)用，微種植體作為一種更加有效的支抗逐漸被引入上頜前方牽引治療中。1999年Herry等[22]首次應(yīng)用種植體支抗進(jìn)行上頜前方牽引以矯治腭裂術(shù)后因上頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致的反，經(jīng)過8個(gè)月的治療，取得了良好效果，上頜骨向前、向下移動(dòng)了4 mm。研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用種植體支抗輔助上頜前方牽引治療骨性Ⅲ類錯(cuò)的過程中，因支抗種植體以骨作為支抗力承載體，可直接對(duì)上頜骨產(chǎn)生最大牽引，同時(shí)又能避免不利的牙齒移動(dòng)。此外，與單用上頜前方牽引不同，經(jīng)支抗輔助上頜前方牽引治療后患者下頜骨可發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，這對(duì)于高角有開傾向的患者是有利的[25]。

3 上頜前方牽引的保持與復(fù)發(fā)

綜上所述，上頜前方牽引治療可以改善上頜發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯(cuò)患者的咬合關(guān)系和側(cè)貌。合適的矯治時(shí)機(jī)對(duì)臨床療效至關(guān)重要，而在治療過程中，需考慮矯治力大小、方向、著力點(diǎn)等影響因素。近年來(lái)，種植體支抗式上頜前方牽引裝置已開始應(yīng)用于臨床，其對(duì)上頜骨的牽引效果較好，且不使牙齒移動(dòng)，但其遠(yuǎn)期療效和穩(wěn)定性尚需繼續(xù)探索。

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