何文華 呂農(nóng)華

●指南解讀

2013版急性胰腺炎診治指南解讀

何文華 呂農(nóng)華

2006年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)曾制定了“急性胰腺炎（AP）實(shí)踐指南”，時(shí)隔7年，2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)再次發(fā)布了“新版急性胰腺炎診治指南”，現(xiàn)就該指南的結(jié)論、證據(jù)及新舊版指南的差異進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

相關(guān)指南：美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)急性胰腺炎臨床處理指南（2013版）

病因與2006版指南相比，新指南對(duì)病因的尋找作了更為詳細(xì)和具體的闡述，強(qiáng)調(diào)所有的AP患者應(yīng)行腹部超聲檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)酒精性胰腺炎的定義是，既往有飲酒史5年以上且每日攝入酒精在50g以上的胰腺炎患者。高甘油三酯血癥性胰腺炎的定義：血清甘油三酯＞26mmol/L的胰腺炎患者（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。新指南認(rèn)為，急性特發(fā)性胰腺炎患者的內(nèi)鏡檢查應(yīng)限制使用，這是因?yàn)槟壳皟?nèi)鏡檢查確定病因的風(fēng)險(xiǎn)和獲益尚不清楚，特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)轉(zhuǎn)給專(zhuān)業(yè)診療中心以明確病因。

病情評(píng)估新指南采用了2012亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將AP的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：輕度AP、中度AP和重度AP。2006版指南推薦將APACHEⅡ和Ranson評(píng)分作為早期預(yù)測(cè)重度AP的標(biāo)準(zhǔn)，但新指南未推薦任何一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度，認(rèn)為這些評(píng)分系統(tǒng)的價(jià)值有限，也不推薦采用CT評(píng)分來(lái)早期確定嚴(yán)重程度。對(duì)于評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)或有器官功能衰竭的患者，應(yīng)盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)室或搶救室（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

診斷關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新版指南在第3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（腹部影像學(xué)特征）中增加了MRI和超聲影像，而2006版只要求有AP特征性的CT表現(xiàn)，因臨床上造影劑過(guò)敏、腎臟損害或妊娠等患者更適合采用MRI檢查。2013版指南不推薦對(duì)AP患者常規(guī)行增強(qiáng)CT檢查，僅對(duì)診斷不清或臨床治療無(wú)改善的患者，在發(fā)病48～72h后行增強(qiáng)CT掃描和/或MRI檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

早期處理新指南推薦所有患者應(yīng)積極補(bǔ)液（液體復(fù)蘇），除非患者存在心血管和/或腎臟合并癥。與2006年版指南相比，新指南對(duì)于早期處理更強(qiáng)調(diào)積極補(bǔ)液，且推薦乳酸鈉林格液進(jìn)行液體復(fù)蘇。

ERCP應(yīng)用新指南推薦AP合并急性膽管炎的患者入院后24h內(nèi)應(yīng)接受ERCP（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），并建議無(wú)膽道梗阻證據(jù)的患者大部分不需行ERCP（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于沒(méi)有膽管炎和/或黃疸，但高度懷疑膽總管結(jié)石的患者，應(yīng)行MRCP或EUS檢查，不推薦ERCP用于診斷（有條件的推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于可能發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的高?；颊撸g(shù)中可置入胰管支架，術(shù)后直腸給予非甾體類(lèi)抗炎藥栓劑，以降低發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。與2006版指南相比，新指南嚴(yán)格限制了診斷性ERCP的應(yīng)用，明確了治療性ERCP的指征及時(shí)間。

抗生素應(yīng)用新指南指出，重癥AP或無(wú)菌性胰腺壞死患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。有胰腺或胰周壞死的患者，如果病情惡化或住院治療7～10d，其臨床癥狀未能改善，應(yīng)考慮存在感染性壞死。明確感染的患者，可采用CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)合理使用抗生素。與2006版指南最大的差別在于，原來(lái)推薦壞死面積在30%以上的患者預(yù)防性使用抗生素，而新版指南否定了預(yù)防性使用抗生素。

營(yíng)養(yǎng)治療新指南推薦MAP患者腹痛緩解后可以立即開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，且一開(kāi)始就可以進(jìn)食低脂肪固體食物，而不需限制為流質(zhì)飲食（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。與2006版指南相比，新指南最大的變化是推薦鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，特別是入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者，鼻胃管容易放置且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

手術(shù)指征新指南推薦輕度AP患者如果有膽囊結(jié)石，應(yīng)在出院前進(jìn)行膽囊切除術(shù)，以防止AP復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。無(wú)癥狀的胰腺壞死和/或胰周壞死和/或胰腺假性囊腫均不需干預(yù)治療，無(wú)論其大小、位置和/或延伸范圍（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。有癥狀的感染性胰腺壞死患者，應(yīng)首選微創(chuàng)清創(chuàng)技術(shù)，而不是開(kāi)腹壞死組織清創(chuàng)術(shù)（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

（本文摘自《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2014-04-08，此文章來(lái)源于www.cmt.com.cn）

330006 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科