陸怡衡 阮玉東（指導） 浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科 溫嶺 317500

阮玉東從毒、瘀、虛分期論治慢性萎縮性胃炎及癌前病變

陸怡衡 阮玉東（指導） 浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科 溫嶺 317500

慢性萎縮性胃炎；癌前病變；中醫(yī)治療；阮玉東

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜已經發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎，病理診斷是以胃黏膜固有腺體數(shù)量減少甚至消失和常伴有腸上皮化生為特征的慢性炎癥。隨著內窺鏡的逐漸完善與成熟，CAG已經成為臨床常見病、多見病。但其往往合并胃黏膜的其他病理改變，如胃黏膜充血、糜爛、潰瘍，腸上皮化生以及不典型增生。后兩者的胃黏膜病理改變又稱為癌前病變。慢性萎縮性胃炎每年的癌變率為0.5%～1%，伴腸化者癌變率為1.9%[1]。早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療是治療該病的關鍵。阮玉東主任醫(yī)師以中醫(yī)理論為指導治療CAG，取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1 對CAG病因病機的認識

阮老師認為，CAG是一個寒熱錯雜、虛實相兼的復雜疾病。病程遷延綿長，病位在胃，但各臟腑功能也與之密切相關，治療過程應分期分病位論治?！端貑枴そ浢}別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！蔽钢魇芗{，為水谷之海，腐熟水谷，以降為順，使食物下通小腸受盛化物。脾主運化，以升為常，上輸水谷精微于心肺轉化為氣血，運行營養(yǎng)周身。脾升胃降，化生氣血，賴肝之疏泄，腎之溫煦。李東垣在《脾胃論·飲食所傷始為熱中論》云:“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷?！比麸嬍呈Ч?jié)，情志不調，加之脾胃虛弱，或感受邪氣都能導致該病的發(fā)生。

1.1早期濁毒侵胃，邪正交爭 胃受納及腐熟水谷，其清者“脾為胃行其津液”，由脾吸收運化，繼而轉輸至全身；其濁者下行小腸繼續(xù)“秘別清濁”。因此飲食不節(jié)，如“數(shù)食甘美而多肥，肥則令人內熱，甘者令人中滿?！狈矢屎裎?，滋膩難以消化，脾升胃降失調，濁氣不下行，蘊積日久，易積濕生熱聚集凝結形成濁毒之邪；或是飲食不潔，濁毒直接經口入胃，直接損傷胃氣胃絡。此外，胃的功能運化賴肝木之疏泄，若肝郁氣滯，橫逆克土，脾虛運化失司，濕濁結胃，郁而化熱，熱蘊成毒，濁毒凝滯壅結脈絡血分。“濁毒”既是致病因素，也是病理產物，浸潤胃絡日久，逐漸發(fā)展成萎縮性胃炎、癌前病變。

此期的CAG胃鏡下診斷常常與糜爛、潰瘍等病變并存，且胃鏡下黏膜萎縮的特征常常被后者所掩蓋。其臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿不適或鈍痛、噯氣吞酸、胃納減退等實證為主，觀舌質尚且正常，舌苔則多白膩、黃膩甚至厚膩、濁穢，脈象兼弦、兼滑或兼數(shù)，皆為濁毒中阻之候。因此，阮老師認為CAG早期以濕熱濁毒為重要病因，辨清主證濁重于毒、毒重于濁或是濁毒并重。在治療上以解毒化濁為主，酌情并以健脾、行氣、消導等治法消除病患的癥狀，提高對治療本病的信心。

用藥選擇上，化濁藥多選用芳香化濕類，如藿香、佩蘭、砂仁、蔻仁，健脾化濕類如茯苓、白術、蒼術等，淡滲利濕如豬苓、澤瀉、通草等三管齊下清上、中、下三焦之濕濁，配合行氣藥如木香、厚樸、陳皮、佛手、八月札等，消導藥如焦三仙、雞內金、萊菔子等共同以復脾胃升清降濁的正常生理功能。解毒藥可選用清熱解毒類如連翹、蒲公英、金銀花、板藍根、紫花地丁、半枝蓮等，燥濕解毒藥如黃芩、黃連、梔子、黃柏等；毒盛者出現(xiàn)上皮增生、腸化癌前病變時多選用白花蛇舌草、藤梨根、香茶菜等解毒抗癌的中草藥。此外，阮老師將幽門螺桿菌感染所致的CAG也歸類為濁毒的一種，認為是毒重于濁，要加重用清熱解毒之藥，如蒲公英、紫花地丁、黃芩等。

1.2中期瘀血阻絡，邪勝正退 葉天士于《臨證指南醫(yī)案》有云：“初病在經，久病入絡；以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也；凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹?！彪S著病情纏綿不愈，濁毒之邪性黏滯，易壅結脈絡，氣血運行受阻，血瘀胃經脈絡；或濕熱濁毒灼傷胃絡，血溢脈外胃黏膜之下成離經之瘀血，阻滯胃絡；且胃經多氣多血，久病耗傷氣血陰陽，出現(xiàn)氣虛、陽虛、陰虛而胃絡血行失暢成瘀。此期的胃鏡下可表現(xiàn)為局部腺體萎縮、黏膜內可見暗紅色網(wǎng)狀小血管以及胃黏膜表面粗糙，呈顆粒狀或結節(jié)狀等表現(xiàn)。此期的CAG患者臨床表現(xiàn)常見為胃部隱痛，胃納欠佳，舌質偏暗，脈象細帶澀等實證漸退，虛象逐顯。

阮老師認為此期的CAG當從邪久入絡、血瘀胃絡論。審證辨別氣滯血瘀、毒熱血瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀、陰虛血瘀，活血藥物可以始終貫穿CAG整個治療療程，辨證選用行氣活血、清熱涼血活血、益氣活血、溫經活血通絡和滋陰活血藥。在用藥選擇上，阮老師喜用不傷陰的活血藥物，且非常強調歸經入脾胃藥物的選用，如三七、當歸、元胡、乳香、沒藥。

1.3晚期氣陰兩虛，正虛邪戀 胃宜通降，喜潤惡燥。胃府濁毒血瘀壅滯日久，耗津傷氣以致胃陰不足，胃陰即胃津、胃汁，由水谷化生而成。本期臨床表現(xiàn)見胃中虛痞、口干不喜飲，納食不香，易乏力，舌質偏淡或偏瘦，舌中往往有裂紋，脈象多見細。一派虛象顯現(xiàn)。胃鏡下則表現(xiàn)胃黏膜變薄，色白或灰白。

阮老師認為經歷長期邪正交爭，本期CAG出現(xiàn)胃腑氣血失榮，不能正常滋養(yǎng)胃黏膜，具體可分為胃氣虛、胃陰虛、胃陽虛，其中尤以陰虛為多見。法當扶正為主，祛邪為輔，急固本緩治標。此期選藥上偏重于補益藥物，如氣血虛弱為主者，重用黃芪、黨參、太子參、茯苓、白術、當歸等健脾益氣、養(yǎng)血潤燥，并加用焦三仙、山楂等助胃消導藥物；陽虛者則可用黃芪桂枝五物湯、理中湯等溫經暖胃；陰虛者，在用藥上盡量避免滋膩補益藥，可選擇烏梅、石斛、梅花、白芍、山藥、北沙參、麥冬等。阮老師強調在治療晚期CAG中一定要全程兼顧行氣活血以輔助補益氣血陰陽，如川楝子、佛手、木香、當歸、紅藤等，令氣血通暢不瘀滯，才能補而不滯，共復脾升胃降、脾燥胃潤之性。

2 典型病例

蕭某，女，55歲，因“反復胃脘部脹滿隱痛伴反酸1年余”于2012年11月20日入診?；颊咭蚵晕覆∈范嗄?，自行長期服用奧美拉唑等抗酸劑。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，局部有充血糜爛。Hp（+）。病理檢查：（胃竇）中度慢性萎縮性胃炎伴局灶腺體腸上皮化生。臨床癥狀為食欲一般，進食后常出現(xiàn)飽腹感，口苦口黏，口干但不喜飲水，大便黏滯不爽。中醫(yī)辨證為濕熱蘊結，壅滯中焦。治以健脾滲濕，行氣消導，通利化濁為法。擬方：蒼術、厚樸、半夏、茯苓、陳皮、藿香各10g，砂仁、通草各3g，焦三仙、佛手、枳殼、竹茹、烏藥各10g，滑石（包）18g，甘草3g，蒲公英15g。7劑，1天1劑，水煎服。服上方隨診加減1個月后，復診：患者食欲有明顯好轉，脹滿已消除，但仍有胃脘部隱痛不適，偶有燒心感，二便正常。查舌淡暗中有裂紋苔轉薄白，脈略弦。阮老師認為，標證既除，當責虛論治。此病患病史已久，且濕濁化熱易傷津耗液，結合病者舌脈二項，診斷為胃陰虧虛，瘀阻脈絡。治以滋陰養(yǎng)胃兼以通絡行氣。方藥如下：北沙參、麥冬、當歸各10g，白芍15g，川楝子、石斛、梅花各10g，甘草5g，杏仁10g，紅藤20g，炒白術10g，炒麥芽、炒谷芽、山藥各30g，陳皮10g。7劑。隨癥加減治療8個月，諸癥基本消除。2013年8月復查胃鏡報告：慢性淺表性胃炎，局部胃黏膜充血。

［1］Kuipers EJ，Klinkenberg-Knol EC，Vandenbroucke-Grauls CM，et al.Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of atrophic gastritis［J］.Scand J Gastroenterol，1997，223（Suppl）：28-34.

修回日期：2014-06-20

2014-02-20