梁慧 王超國 俞寅 黃斌 王惠紅 何少峰 朱章國 沈柏華

B超引導下無積水腎經皮腎通道的建立及臨床應用

梁慧 王超國 俞寅 黃斌 王惠紅 何少峰 朱章國 沈柏華

B超引導的經皮腎鏡手術不僅為腎結石的治療提供了一種微創(chuàng)方法，同時也避免了X線定位對人體的危害，越來越受到廣大醫(yī)生和患者的青睞。但對于不合并腎積水的腎結石患者，B超定位穿刺建立經皮腎通道仍是技術難點；正確掌握無積水腎結石經皮腎通道的建立方法，對于該術式在基層醫(yī)院的廣泛開展具有重要意義。近年來，新昌縣中醫(yī)院對20例無積水腎結石患者施行B超引導下經皮腎鏡手術，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-01—2014-01本院收治的20例無積水腎結石患者，男14例，女6例，年齡27～64歲。其中無積水腎盞結石8例，腎鑄型結石12例；左側11例，右側9例。術前行泌尿系B超、上中下腹CT平掃、腹部泌尿系X線平片及靜脈腎盂造影（IVP）檢查確診為無積水腎盞結石和腎鑄型結石，腎盞結石最大徑1.0～1.5cm，平均1.2cm，腎鑄型結石最大徑3.5～5.0cm，平均4.3cm。

1.2 器械 腎穿刺針：18G×20cm（COOK公司），12F-24F筋膜擴張器（COOK公司），0.035英寸Boston斑馬導絲，WOLF 8/9.8F輸尿管鏡、20F腎鏡（OLYMPUS公司），EMS四代超聲氣壓彈道碎石器械，OLYMPUS影像系統(tǒng)，東芝-240 B型超聲機。

1.3 方法

1.3.1 經皮腎通道建立 先行輸尿管逆行插管，留置Fr6輸尿管導管，建立人工腎積水使集合系統(tǒng)稍充盈，有利于穿刺成功；由于無積水，結石多占據(jù)整個腎盂或腎盞，B超引導下精確定位結石，穿刺針從B超探頭側面進針小角度直接向結石穿刺，穿中結石后有明顯手感，此時不要拔除針芯，而是讓針尖在結石表面輕輕滑動0.5～1.0cm，使針鞘完全進入結石與腎盂或腎盞黏膜之間的間隙內，此后拔除針芯，可見尿液滴出，如無尿液滴出，可用針筒抽吸出尿液，確認針鞘前端已進入結石與腎盂或腎盞黏膜之間的間隙內，沿針鞘置入斑馬導絲，使導絲在無回彈的情況下盡可能多的盤在結石與腎盂或腎盞黏膜之間，沿導絲應用Fr12～14筋膜擴張器擴張第一桿，逐級擴張建立通道，腎盞結石留置Fr16工作鞘，腎鑄型結石留置Fr22～24工作鞘。

1.3.2 碎石取石 在脈沖式液壓泵加溫生理鹽水灌注下，腎盞結石應用Fr16工作鞘，使用輸尿管鏡，采用30W鈥激光碎石，腎鑄型結石應用Fr22～24工作鞘，使用腎鏡，采用第四代EMS超聲+氣壓彈道聯(lián)合碎石，擊碎的結石采用沖洗方法聯(lián)合異物鉗取出，腎盞結石取出后可見狹窄的盞頸，插入導絲通過盞頸進入腎盂后，沿導絲予以輸尿管鏡通過擴張，可見輸尿管鏡順利通過盞頸直達腎盂，觀察視野內無殘余結石后結束手術，常規(guī)留置雙J管及與通道口徑相對應的腎造瘺管。

1.3.3 術后處理 術后3d復查腹部泌尿系X線平片，如無明顯殘留結石，囑患者攜帶腎造瘺管出院，10d后門診拔除腎造瘺管，1個月后拔除雙J管；如殘留結石需進一步處理，術后7d行原通道或另建通道二期手術或聯(lián)合ESWL治療。

1.4 結果 8例腎盞結石患者術后無明顯殘留結石，12例腎鑄型結石中2例殘留結石聯(lián)合ESWL治療，20例患者均無感染性休克或嚴重出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

隨著經皮腎通道建立方法的日臻成熟和相應手術器械的不斷改進完善，經皮腎鏡碎石取石術已得到廣泛開展，該術式手術時間短、取石效果確切、住院時間短、結石取凈率高，已逐漸成為治療復雜性腎結石和上尿路結石的首選方法[1]。早期的經皮腎鏡手術需要X線定位，但放射線對操作醫(yī)生及患者的危害性不容忽視。B超是一種安全的非放射性影像技術，具有簡單易學、定位準確等優(yōu)點，備受醫(yī)患青睞[2]。通常認為，B超引導下經皮腎穿刺造瘺術及進一步擴張通道行經皮腎鏡手術適合于合并明顯腎積水的腎結石患者，但是臨床上較多腎結石患者無明顯的腎積水存在，因此熟練掌握B超引導下的無積水腎結石經皮腎通道的建立技術，對該術式的廣泛推廣具有重要意義[3-5]。

無明顯積水的腎鑄型結石和腎盞結石，由于結石周圍間隙小，穿刺過程中很難將穿刺針鞘放置此間隙，且在擴張過程中工作鞘置入到位也有一定難度，若操作不慎，可能導致通道建立失敗或嚴重出血、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生[6-8]。筆者采用的無積水腎經皮腎通道建立技術包括以下幾個方面：（1）放置輸尿管導管，建立外源性人工腎積水；（2）穿刺前10min靜脈注射速尿針劑20mg，形成內源性腎積水，旨在盡可能充盈結石周圍狹小間隙，利于穿刺；（3）直接穿刺結石，針尖刺到結石后不要急于退出針芯，而是讓針尖在結石表面輕輕滑動0.5～1.0cm，使針鞘完全進入結石與腎盂或腎盞黏膜之間的間隙后再拔除針芯；（4）確認針鞘在結石旁的間隙內，此時可見尿液不斷地從針尾滴出，若開始有尿液滴出，稍后無滴出，要考慮針鞘脫出到腎盂或腎盞黏膜外的可能，需要重新穿刺；（5）導絲置入盡可能多，但并非強行塞入，有回彈時即止；（6）第一根擴張桿不易太細，越細越容易擴深，以Fr12～14為好；（7）由于結石旁的間隙狹小，工作鞘前端剛開始可能在腎盞黏膜的邊緣，一定要固定好，以免脫出，隨著結石的擊碎和沖出，空間會逐漸變大，工作鞘置入會更加到位。

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2014-03-23）

（本文編輯：歐陽卿）

312500 新昌縣中醫(yī)院泌尿外科（梁慧、王超國、俞寅、黃斌、王惠紅、何少峰、朱章國）；浙江大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科（沈柏華）