陳釗成 吳海桂 吳 峰

彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是一種以彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征，引起嚴(yán)重呼吸障礙而病因尚屬不明的一種疾病。突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)氣促。臨床上常易誤診為慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張等疾病。我院2009年5月至2013年6月收治4例DPB患者資料，報(bào)道如下。

臨床資料

患者男性3例，女性1例；年齡40～69歲；病程1～10年。診斷均符合1998年日本厚生省第二次修訂的DPB診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔蟹磸?fù)咳嗽、咳痰。不同程度的活動(dòng)時(shí)氣促，癥狀進(jìn)行性加重，均可聞及濕啰音。3例合并鼻竇炎，1例既往有鼻竇炎，合并支氣管擴(kuò)張2例，2例可聞及散在哮鳴音。影像學(xué)檢查示：4例患者胸片示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀高密度影，肺部HRCT顯示雙肺野多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)及小斑點(diǎn)狀病灶，2例合并支氣管擴(kuò)張，CT均提示有鼻竇炎。肺功能檢查示：4例患者1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)均<70%，均呈阻塞性通氣功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均升高，3例降鈣素原增高，2例痰培養(yǎng)為綠膿桿菌。1例血冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)增高(>1︰64)，3例血?dú)夥治觯篜aO2<80 mmHg，1例PaCO2>50 mmHg。誤診及治療：就診前曾被誤診為慢性阻塞性肺疾病2例，支氣管擴(kuò)張1例，慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張1例。確診后初始均予抗炎，激素及小劑量紅霉素聯(lián)合治療，紅霉素劑量250 mg，2次/d，癥狀改善后單獨(dú)使用小劑量紅霉素維持6個(gè)月以上，2例明顯好轉(zhuǎn)。2例停藥后癥狀反復(fù)，再次予服用小劑量紅霉素仍然有效。

討 論

DPB是近10余年來(lái)被國(guó)際公認(rèn)的一種彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾病。全球報(bào)道發(fā)病例數(shù)以日本最多[1]。DPB的主要臨床癥狀是咳嗽，咳痰，勞力性呼吸困難，約80%患者伴有或既往有鼻竇炎病史，最常累及上頜竇，有無(wú)鼻旁竇炎病史是本病鑒別診斷的重要依據(jù)[2]。體檢可聞及肺部濕羅音。由于DPB臨床表現(xiàn)缺乏特異性及在我國(guó)報(bào)道較少，予抗炎，激素等治療可有好轉(zhuǎn)，早期易誤診。臨床中常被誤診為慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等疾病。本組患者病初均曾被誤診為慢性阻塞性肺疾病和/或支氣管擴(kuò)張而給予相應(yīng)的治療，均以長(zhǎng)期咳嗽、咳黃膿痰及不同程度的進(jìn)行性的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，3例患者存在慢性鼻竇炎，1例既往有鼻竇炎。本病影像具有特征性的改變，胸部CT對(duì)其診斷意義更大。CT表現(xiàn)為：①?gòu)浡砸孕∪~中心性分布的細(xì)粟粒樣影伴樹(shù)芽征：病灶分布不均，以兩肺下葉外周為甚；②小氣道的支氣管擴(kuò)張；③炎性斑片狀實(shí)變影、小空洞及肺間質(zhì)纖維化，炎性斑片狀實(shí)變影、小空洞是感染性病變不同階段的共同征象，無(wú)特異性，其范圍、形態(tài)、密度等與感染嚴(yán)重程度和病程有關(guān)[3]。本組病例胸片示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀高密度影、肺部CT以雙肺野多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)及小斑點(diǎn)狀病灶為主要表現(xiàn)，有2例合并支氣管擴(kuò)張，合并支氣管擴(kuò)張考慮為進(jìn)展期的終末細(xì)支氣管的繼發(fā)性擴(kuò)張[4-5]。DPB肺功能主要表現(xiàn)為進(jìn)行性阻塞性通氣功能障礙，1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比( FEV1占預(yù)計(jì)值%) 低下(70%以下)，晚期患者可出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，彌散功能也可有不同程度降低。本組患者FEV1/FVC均<70%，均呈阻塞性通氣功能障礙。DPB多有外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，日本報(bào)道DPB患者多有冷凝集試驗(yàn)效價(jià)增高，而我國(guó)患者冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率較日本的為低[4]，合并細(xì)菌感染時(shí)多有降鈣素原的升高。本組患者血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)增多3例，降鈣素原增高2例，血冷凝集試驗(yàn)效價(jià)增高(>1︰64)1例，3例血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y(PaO2：<80 mmHg)； PaCO2>50 mmHg 1例。痰培養(yǎng)結(jié)果為綠膿桿菌2例。目前我國(guó)DPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難；②合并有慢性副鼻竇炎或有既往史；③胸部X線見(jiàn)兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT見(jiàn)兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。次要標(biāo)準(zhǔn)：①胸部聽(tīng)診斷續(xù)性濕羅音；②1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1占預(yù)計(jì)值%) 低下(70%以下)以及低氧血癥(PaO2：<80 mmHg)；③CHA效價(jià)增高(1︰64以上)。確診：符合主要標(biāo)準(zhǔn)1、2、3，加上次要標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)以上。一般診斷：符合主要標(biāo)準(zhǔn)1、2、3?？梢稍\斷：符合主要標(biāo)準(zhǔn)1、2。本組患者均達(dá)到DPB確診標(biāo)準(zhǔn)。

自從日本在1985年開(kāi)始使用小劑量紅霉素長(zhǎng)期給藥療法治療DPB獲得良好療效以來(lái)，現(xiàn)臨床確立了以紅霉素治療DPB的方案。研究表明DPB多合并出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染，出現(xiàn)綠膿桿菌感染后而未使用大環(huán)內(nèi)酯類類藥物治療的5年生存率僅為8%。本組患者初始時(shí)均予抗炎，激素及小劑量紅霉素聯(lián)合治療，紅霉素劑量250 mg，2次/d；癥狀改善后單獨(dú)使用小劑量紅霉素維持6個(gè)月以上，2例經(jīng)治療痊愈，2例停藥后癥狀反復(fù)，再次予服用小劑量紅霉素仍然效果明顯。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Azuma A,Kudoh S. Diffuse panbronchiolitis in Ease Asia[J]. Respirology,2006,11(3): 249-261.

2 尤正千,朱曉華,馬 駿,等. 彌漫性泛細(xì)支氣管炎的HRCT診斷[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像,2009,18(2): 119-121.

3 趙春麗,鄧 東,陳明東,等. 彌漫性泛細(xì)支氣管炎的多層螺旋CT表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志,2012,28(9): 1350-1353.

4 謝廣順,李龍蕓,劉鴻瑞,等. 彌漫性泛細(xì)支氣管炎9例臨床分析[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(8): 516-519.

5 陳恒屹,曹國(guó)強(qiáng). 彌漫性泛細(xì)支氣管炎1例診治體會(huì)[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(21): 2234,2239.