熊 震 陽光輝 黎光強(qiáng) 譚發(fā)展 史海廣 朱為祿 胡華勝 唐 新

胸腔積液(pleural effusion,PE)是臨床上常見的疾病之一，引起胸腔積液最常見的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結(jié)締組織疾病為主[1]。因此對(duì)胸腔積液的性質(zhì)、來源判斷對(duì)疾病本身的治療起著至關(guān)重要的作用。臨床上往往出現(xiàn)高度懷疑胸腔積液為結(jié)核性或惡性，但往往缺乏病理支持，導(dǎo)致臨床治療工作開展困難，甚至耽擱患者的治療。

經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)(percutaneous puncture biopsy of pleura)是用于確定胸腔積液性質(zhì)、病因并在臨床中應(yīng)用較為廣泛的技術(shù)之一。現(xiàn)對(duì)我院自2008年1月至2013年7月行經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)患者356例共計(jì)405人次的活檢胸膜病理學(xué)結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

材料與方法

一、一般資料

匯總我科自2008年1月至2013年7月行經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)患者356例405人次的胸膜活檢病理結(jié)果。其中男性患者279例，女性患者77例，年齡15～85歲，平均年齡43.5歲。所有患者術(shù)前評(píng)估均無經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)禁忌癥。

二、研究方法

胸膜活檢針采用第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科研制改良的Abrams針。所有患者均術(shù)前行胸部正側(cè)位片、胸腔B超定位，如發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連嚴(yán)重的患者則直接在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作。操作步驟：患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，5%鹽酸利多卡因沿穿刺點(diǎn)肋間下緣逐層局部麻醉。胸膜活檢針沿穿刺點(diǎn)逐層進(jìn)入胸腔，沿壁層胸膜12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)位置分別鉤取組織標(biāo)本1～2塊送檢。并抽取胸水行病理學(xué)、常規(guī)、生化，腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)、癌肧抗原(carcino embryonie antigen,CEA)等檢驗(yàn)。術(shù)后常規(guī)處理包扎。

將胸膜活檢確診及通過結(jié)合胸膜活檢和胸水檢驗(yàn)、病理等結(jié)果最終臨床診斷的患者住院平均診斷費(fèi)用與胸外科通過電視胸腔鏡活檢明確診斷的75例患者住院平均診斷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

首次活檢成功取到胸膜組織307例，成功率為86.2%(307/356)。其余49例第一次胸膜活檢病理提示為橫紋肌組織或纖維組織，并均行再次多點(diǎn)胸膜活檢。病理診斷胸膜結(jié)核94例(26.4%)，病理診斷胸膜結(jié)核22例(6.1%)，診斷腺癌45例(12.6%)，找到異型細(xì)胞34例(9.5%)。未通過胸膜活檢病理明確診斷的患者中通過對(duì)胸水病理學(xué)檢查、細(xì)胞計(jì)數(shù)分析、ADA、CEA、抗核抗體(anti nuclear antibody,ANA)等結(jié)果分析及結(jié)合臨床癥狀、體征及其他相關(guān)?？茩z查，最終臨床診斷惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)締組織疾病分別為23例(6.4%)、43例(12.7%)、27例(7.5%)。

統(tǒng)計(jì)胸膜活檢確診患者平均住院診斷費(fèi)用為3267.5元，而胸外科通過外科電視胸腔鏡下活檢明確診斷75例患者的平均診斷費(fèi)用為11 703.4元。平均每例患者節(jié)約住院費(fèi)用8435.9元。

討 論

胸腔積液的性質(zhì)一般分為漏出液和滲出液，而漏出液往往根據(jù)患者的病史容易找到病因，但滲出液的病因缺乏特異性，并且引起滲出性胸腔積液的病因繁多，往往很難根據(jù)胸水的生化、常規(guī)等檢驗(yàn)結(jié)果做出正確判斷。目前在發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核發(fā)病率仍然處于較高水平，結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)也逐步出現(xiàn)多樣化，僅僅根據(jù)臨床癥狀很難做出明確診斷。而且肺癌目前已成為我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]。臨床上所見不明胸腔積液也是以結(jié)核性與惡性腫瘤為主，但如果需要從病理學(xué)進(jìn)行證實(shí)，只有通過活檢或細(xì)胞學(xué)病理檢查。目前胸腔積液中抗酸桿菌培養(yǎng)率極低，本組中所有患者胸水中無一例找到或培養(yǎng)出抗酸桿菌，這可能與抗酸桿菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，培養(yǎng)環(huán)境、技術(shù)層面要求高等原因有關(guān)。胸水中直接找到腫瘤細(xì)胞在惡性胸腔積液患者中比例也較小，所以經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)在不明原因胸腔積液中的診斷價(jià)值在臨床中顯得尤為重要。對(duì)原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核和惡性者，胸膜活檢應(yīng)為常規(guī)診斷手段[3]。

利用穿刺針行壁層胸膜活檢首次報(bào)道于1955年，當(dāng)時(shí)應(yīng)用的是Vim Silverman針[4]。后來Abram、Cope、Ogirala等[5-7]介紹了不同類型的穿刺針進(jìn)行活檢，并且都以其名字對(duì)穿刺針進(jìn)行命名。經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種創(chuàng)傷小的操作技術(shù)，本研究使用的胸膜活檢針為第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科改良式Abrams針，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。尤其是在基層未開展內(nèi)、外科胸腔鏡技術(shù)的醫(yī)院，不失為一種簡(jiǎn)便的診斷手段。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)的診斷率大概為40%～75%[8]，本研究入組病例診斷率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

電視胸腔鏡對(duì)診斷不明原因胸腔積液病因的確診率約為90%，但其設(shè)備昂貴，對(duì)操作人員要求高，診療費(fèi)用高，難以在基層醫(yī)院普及，并且其手術(shù)指征相對(duì)經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)更為嚴(yán)格，適應(yīng)患者比例較低[9-11]。通過對(duì)入組患者中明確診斷病例與通過電視胸腔鏡明確診斷患者平均住院診斷費(fèi)用比較，經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)診斷費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于外科電視胸腔鏡手術(shù)患者。所以為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床上不明原因胸腔積液患者應(yīng)首選經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)。

經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)同樣有其局限性，如確診率不高，仍有20%左右不明原因胸腔積液病因無法查出[12]。如何進(jìn)一步提高胸膜活檢術(shù)的陽性率，根據(jù)我們的臨床工作經(jīng)驗(yàn)：①取材是整個(gè)過程最為關(guān)鍵步驟，本組中第一次取材成功率為86.2%，因?yàn)槭敲と?，所以在行胸膜活檢術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行初步判斷，盡可能選擇胸膜有病變位置進(jìn)行定位穿刺勾取壁層胸膜；②操作者必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練掌握操作技巧后才能獨(dú)立實(shí)施；③一般來講3點(diǎn)、9點(diǎn)位置為取材操作最為便捷合適，可適當(dāng)在此位置多次取標(biāo)本；④標(biāo)本送檢需及時(shí)、病理單應(yīng)詳細(xì)填寫并與病理科及時(shí)溝通。

雖然經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)是一項(xiàng)非常成熟、簡(jiǎn)單的臨床技術(shù)，但目前各醫(yī)院開展經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)的并不多，許多不明原因胸腔積液患者的診斷往往停留在臨床診斷上而沒有進(jìn)一步實(shí)施病理檢查。所以進(jìn)一步推廣此項(xiàng)技術(shù)，特別是在基層醫(yī)院，有著重要的意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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