吳善君 周宏健 姚紅艷 文 豐

浙江省寧波市眼科醫(yī)院 寧波 315040

無后囊膜支撐的無晶狀體眼患者通過多種方法矯正可以獲得良好的裸眼視力，前房型人工晶體（intraocular lens，IOL）植入一直是無囊膜支撐的無晶體眼的首選術式，但由于其并發(fā)癥多，應用受到一定限制。而經鞏膜縫線固定的人工晶體植入術因手術時間相對較長，手術對玻璃體和視網膜、脈絡膜的干擾易產生術后并發(fā)癥。前房虹膜固定型IOL是近年來一種新的選擇方法[1]。筆者對48例無囊膜支撐的無晶體眼施行二期虹膜固定型IOL植入術，隨訪觀察24個月，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年10月—2011年5月無囊膜支撐的無晶體眼病例48例，男34例，女14例，年齡10～51歲，平均41歲。術前最佳矯正視力0.1～0.5。其中曾行白內障囊內摘除術2例，囊外摘除7例，外傷性白內障摘除術后無晶體眼29例，白內障超聲乳化10例。

1.2 入選標準 ①年齡＞10歲；②最佳矯正視力0.1以上；③角膜內皮細胞計數(shù)＞1500/mm2；④眼壓正常；⑤虹膜無缺損，且具活性；瞳孔居中，直徑＜5mm；⑥術前眼底檢查如存在周邊視網膜變性或裂孔者，至少術前2周行周邊視網膜光凝術。

1.3 人工晶狀體 虹膜固定型人工晶狀體（商品名：Artisan），為PMMA制成的凹凸狀前房型人工晶狀體，具有兩個方向相反的環(huán)形閉合式的細襻，A常數(shù)：115.0，總直徑8.5mm，光學直徑5mm。

1.4 術前檢查 所有病例均行眼科手術術前常規(guī)檢查，包括裸眼視力及最佳矯正視力，眼壓，眼科A/B超，角膜內皮細胞計數(shù)，采用Zeiss公司IOLMster測量眼軸及角膜曲率、前房深度，計算人工晶狀體的度數(shù)，黃斑OCT檢查。

1.5 手術方法 手術均由同一位手術技巧熟練的醫(yī)師完成，術前降眼壓，匹羅卡品縮瞳，采用表面麻醉聯(lián)合球周麻醉。術前行激光虹膜周切術眼上方作長約3.2mm的角鞏膜隧道切口，前房注黏彈劑，10點及2點透明角膜內輔助切口，擴大主切口至5.5mm。平行于虹膜面植入人工晶狀體，將人工晶狀體光學中心調整居中，固定在3點和9點中周部虹膜處，沖洗前房黏彈劑，主切口10線縫合1～2針。

1.6 觀察指標 術后隨訪24個月，觀察指標包括視力、眼壓、角膜內皮細胞數(shù)、手術后并發(fā)癥、人工晶狀體位置。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，術前與術后比較，采用配對t檢驗或配對秩和檢驗。

2 結果

2.1 手術前后視力比較 術前裸眼視力為0.02～0.1，平均0.06±0.02，術后裸眼視力0.1～0.8，平均0.34±0.21，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-9.75，P＜0.001）。術后 24個月最佳矯正視力為 0.2～1.0，平均0.47±0.24。術后低視力的原因為合并角膜、眼底疾病或視神經疾病。術前與術后最佳矯正視力分別為 0.31±0.23、0.47±0.24，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.157，P=0.03）。

2.2 手術前后眼壓變化 術前眼壓為9.0～21.5mmHg，平均（15.2±3.7）mmHg；術后 24 個月 10.0～23.2mmHg，平均（15.6±2.9）mmHg。手術前后差異無統(tǒng)計學意義（t=0.22，P=0.81）。

2.3 角膜內皮細胞計數(shù) 術前角膜內皮細胞計數(shù)為（2085.35±274.56）個/mm2，術后 24 個月角膜內皮細胞計數(shù)（1952.25±257.14）個/mm2，術后內皮細胞丟失率5.2%；術前與術后24個月角膜內皮細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（t=7.44，P＜0.001）。

2.4 術后并發(fā)癥 術后眼壓升高3例，經降眼壓藥物治療后眼壓降至正常，隨訪眼壓未再升高。術后黃斑囊樣水腫1例。術后脈絡膜脫離1例。

2.5 IOL位置 術后裂隙燈顯微鏡下觀察人工晶狀體光學部位置居中，未見脫位、偏移、傾斜。

3 討 論

無晶體眼大多是由于晶狀體脫位或行白內障手術時因后囊破裂未能一期植入人工晶狀體引起。無晶體眼使原來是正視的眼睛變?yōu)楦叨鹊倪h視狀態(tài)，嚴重影響了患者的視覺質量和生活質量。配戴框架眼鏡治療無晶狀體眼會使物像放大25%～30%，單眼戴鏡可產生復視及由于棱鏡效應影響周邊視野而產生環(huán)形暗區(qū)。無晶狀體眼配戴硬性角膜接觸鏡臨床驗證可以取得更好的視覺效果，但無晶狀體眼患者多為老年患者或小兒，配戴不便，依從性欠佳[2]。

近年來，臨床多通過二期人工晶狀體植入術治療無晶體眼，常用的手術方式：①經鞏膜睫狀溝縫線固定后房型人工晶狀體二期植入術；②前房型人工晶狀體二期植入術，這兩種手術方法都可以取得較為滿意的視覺效果。經鞏膜睫狀溝縫線固定后房型人工晶狀體植入術對房角結構損傷小，更適合應用于虹膜缺損、難以支撐前房型人工晶狀體的無晶狀體眼，但操作復雜、費時，可能損傷睫狀體引起玻璃體出血，可發(fā)生脈絡膜脫離、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫、人工晶狀體偏位等并發(fā)癥。有研究認為二期植入可折疊彈性開放襻前房型人工晶狀體仍然有術后眼壓升高、角膜病理性改變、瞳孔變形等并發(fā)癥的發(fā)生。Artisan是目前最常用的虹膜固定型前房人工晶狀體，該晶狀體依賴兩個很小的閉合絆固定于虹膜的中周部，不影響對光反射和短效散瞳劑的使用。無晶體眼的前房足夠深，植入Artisan晶狀體很少因接觸角膜內皮而至內皮細胞損傷，迄今應用Artisan已近30萬例，治療無晶體眼和高度近視眼均取得良好的臨床效果[3]。

本組觀察結果顯示，術后24個月平均最佳矯正視力為 0.5（0.2～0.8），術后無復視、眩光現(xiàn)象，視力改善效果良好。術后眼壓較平穩(wěn)。虹膜固定型人工晶狀體植入手術操作時不觸及視網膜和脈絡膜，對玻璃體的干擾也更少，故術后發(fā)生玻璃體出血、視網膜或脈絡膜脫離等并發(fā)癥的概率更小，對于術前有長期高眼壓病史、糖尿病史、凝血功能障礙的無晶狀體眼患者，選擇虹膜固定型人工晶狀體植人術更為安全。Sminia等[4]研究也發(fā)現(xiàn)Artisan虹膜固定型IOL在術后視力、安全性和手術便利性方面存在明顯的優(yōu)越性。

本組術后24個月術眼人工晶狀體光學部均居中，無脫位、偏移、傾斜。術后12個月術眼角膜內皮細胞丟失率平均5.2%，這可能與虹膜固定型人工晶狀體植入術的平均手術時間短，Artisan人工晶狀體“虹膜橋”夾持設計防止了內皮與PMMA的接觸有關。故對術前淺前房、角膜內皮計數(shù)偏低患者慎重選擇本手術方式。

本組結果顯示，虹膜固定型人工晶狀體治療無囊膜支撐的無晶體眼安全、有效，但術后遠期效果還有待于觀察。

［1］鄧國華，周建強，周棟，等.Artisan虹膜固定型人工晶狀體在無晶狀體眼患者中的應用［J］.中華眼視光學與視覺科學雜志，2011，13（1）：64-66.

［2］李海武，郭?？?，張洪洋.虹膜固定型人工晶狀體治療無晶體眼臨床研究［J］.廣東醫(yī)學，2008，29（2）：262-263.

［3］ Guell JL，Velasco F，Malecaze F，et al.Secondary Artisan-Verysise aphakic lens implantation［J］.JCataract Refract Surg，2005，31（12）：2266-2271.

［4］Sminia ML，OdenthalMT，Prick LJ，etal.Long-term followup of the corneal endothelium after aphakic iris-fixated IOL implantation for bilateral cataract in children［J］.JCataract Refract Surg，2011，37（5）：866-872.