章宏偉

注射隆鼻術的安全性探討

章宏偉

隆鼻術； 注射美容； 安全性； 動脈栓塞； 視力損害

以隆鼻術為代表的鼻整形美容術，一直受到亞洲求美者的青睞。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國的隆鼻手術仍是2013年度最多的五大美容手術之一。近年來，隆鼻術的發(fā)展存在兩大趨勢，一個是手術隆鼻術的理論和技巧有了長足的進步，表現(xiàn)為達拉斯派的現(xiàn)代西方鼻整形的基本原則已經(jīng)越來越被鼻整形醫(yī)師所接受，而且，亞洲整形醫(yī)師結合亞洲人鼻的特點提出了許多適合亞洲人群的隆鼻方法，使得手術方法日趨成熟；另一個不容忽視的趨勢是注射隆鼻術的發(fā)展，雖剛剛起步，但勢頭兇猛，市場需求不容小噓。與美容手術相比，注射美容存在微創(chuàng)，并發(fā)癥少，恢復快，可重復等優(yōu)點。但由于是新生事物，注射美容必定有其固有的內(nèi)在規(guī)律需要學術界從頭認識，與手術隆鼻術一樣，注射隆鼻術必須考慮安全性和有效性的均衡，而安全性是應當重視的首要問題。

注射隆鼻術的一個嚴重并發(fā)癥是視力喪失，甚至完全失明。2014年，韓國眼科協(xié)會報道了2012年12月至2013年5月，半年期間有44例求美者因面部注射美容術而導致眼動脈栓塞，其中，完全因鼻整形導致的有10例[1]；2011年以前，全球有23篇文獻報道有32例求美者因面部注射美容而導致失明[2]； 2014年，日本學者報道了1例年輕男性求美者因透明質酸注射隆鼻術而導致嚴重視力喪失和腦梗死[3]；同年，我國同仁醫(yī)院的眼科醫(yī)師報道了13例求美者因面部注射美容而導致眼底動脈栓塞的病例，其中4例是鼻區(qū)域的手術[4]。雖然，由于缺少多中心、大樣本的循證醫(yī)學依據(jù)，注射隆鼻導致視力損害的并發(fā)癥的發(fā)病率仍然未知，但由于其后果嚴重，而預防和治療手段有限，因此，值得引起鼻整形美容同行的高度重視。為此，筆者查閱了相關的文獻報道，并作一簡要分析和總結，以期拋磚引玉，為提高鼻注射美容及相關面部注射美容的安全性提供一定的借鑒。

1 注射隆鼻術導致視力損害的解剖學基礎

面部的血運豐富，血管系統(tǒng)相互間的吻合是普遍現(xiàn)象。面部的血管構筑來源于頸內(nèi)和頸外動靜脈兩大系統(tǒng)，不同來源的血管間形成豐富的吻合網(wǎng)。此外，靜脈系統(tǒng)的另一個特點是缺少靜脈瓣，特別是在所謂的以鼻為中心的“危險三角區(qū)”，利于異物逆流，甚至進入顱內(nèi)的海綿竇。外鼻的血供和回流主要來源于頸外血管的面動脈和頸內(nèi)血管的眼動脈，面動脈分為上唇動脈和內(nèi)眥動脈，前者營養(yǎng)鼻小柱和鼻尖，后者沿鼻外側上行，并沿途分出側鼻動脈橫行入鼻翼區(qū)；眼動脈由眶內(nèi)側發(fā)出后，分為鼻背動脈和滑車上動脈，鼻背動脈始行于鼻骨表面下行至鼻尖，參與鼻尖真皮下血管網(wǎng)形成[5]；外鼻的血供存在兩個吻合特點：同側的滑車上動脈、鼻背動脈和內(nèi)眥動脈間存在吻合，兩側的動脈跨中線形成橫行吻合。鼻血管在行走的層次上也有特點，起始段在鼻骨表面，中間多行走于肌肉間。也就是說，鼻部或鼻鄰近區(qū)域的肌肉內(nèi)有豐富的縱行和橫行的血管分布。此外，顳淺血管、眶上和眶下血管系統(tǒng)也與上述血管間有直接或間接的吻合關系，因此，從理論上講，面部任何部位的注射物都有可能通過誤入血管，最終逆流入眼動脈系統(tǒng)，從而進一步導致眼動脈的眼內(nèi)分支血管的栓塞，進而損傷視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和眼內(nèi)外肌肉的血供滋養(yǎng)，甚至通過吻合支進入腦膜中動脈引起相應腦梗癥狀。相關文獻的報道結果也證明，面部眉間、鼻、眶周、頰、唇和鼻唇溝部位的注射美容都可以導致失明[4]，部分還伴有嚴重的顱內(nèi)損傷[3]。此外，已有的文獻報道中，注射物栓塞均發(fā)生于眼動脈，與靜脈無關。這可能與靜脈因壓力原因，管腔開放面積小，不易誤入注射物有關。

2 注射物的種類不同導致栓塞的特點不同

Lazzeri等[2]總結了2011年以前，全球報道的因面部注射美容導致失明的病例，其中，15例注射物都是自體脂肪，其他17例分別是：皮質類固醇、石蠟、 硅油、牛膠原蛋白、聚甲基丙烯酸甲酯、透明質酸和羥基磷灰石。Park等[1](2014年，韓國)報道的44例因注射美容而導致眼動脈栓塞的病例中，50%的注射物是自體脂肪，30%是透明質酸，膠原和其他物質占9%。同年，我國同仁醫(yī)院報道的13例導致眼底動脈栓塞的注射物有：7例為自體脂肪，5例為透明質酸，1例為骨膠原。2014年，日本學者Kim等[3]報道了1例年輕男性因行透明質酸注射隆鼻術導致嚴重視力喪失和腦梗死。從已報道的結果看，出現(xiàn)嚴重眼并發(fā)癥的注射物，約50%是自體脂肪，其次是透明質酸。由于全球面部注射美容病例的總數(shù)和各種材料所占的比例未知，導致此結果的可能原因有2個：①注射美容病例中，使用自體脂肪的病例大于透明質酸；②脂肪注射美容更易導致動脈栓塞。有證據(jù)表明，自體脂肪更容易引起腦梗死[1],其原因是脂肪顆粒可以逆流，直接進入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，而不是進入體循環(huán)系統(tǒng)并形成栓塞，而進入體循環(huán)的顆粒和栓子多數(shù)在肺部就已被濾出循環(huán)系統(tǒng)了[6]。而透明質酸因其能吸收大量水分的特性，而不易移動，進而不易向遠處擴散[7]。此外，同樣是導致眼底動脈栓塞，自體脂肪的嚴重程度要大于透明質酸，前者多為完全性栓塞，且最終的矯正視力恢復為零。自體脂肪顆粒和透明質酸產(chǎn)生的栓塞部位和嚴重程度的不同，可能與透明質酸凝膠顆粒的大小僅為400 μm，而自體脂肪顆粒大小迥異有關。眼動脈主干的直徑約為2 mm。自體脂肪一旦栓塞眼動脈則較嚴重，且易導致腦栓塞；而透明質酸可栓塞直徑更細的視網(wǎng)膜中央動脈及其分支。

3 注射物導致動脈栓塞的臨床表現(xiàn)

眼動脈栓塞的系列癥狀有眼痛、瞳孔擴大、頭痛、瞼下垂、眼肌麻痹(眼球固定)以及眼視力的不可逆喪失。其中，瞼下垂、眼肌麻痹癥狀有可能在后期幸運地減輕。有學者報道1例眼動脈栓塞的求美者，經(jīng)3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，上瞼下垂和眼肌麻痹得到完全恢復[4]。如出現(xiàn)對側肢體麻痹和同側面癱等神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，提示顱內(nèi)動脈有進一步的注射物擴散栓塞。栓塞的動脈可以是大腦中動脈、前動脈或多節(jié)段支配區(qū)域[1]。值得注意的是，注射物栓塞的起始癥狀可能是牙痛或頭痛，一旦發(fā)生類似癥狀，手術者應該立即停止繼續(xù)注射。如繼續(xù)注射，求美者可表現(xiàn)為突然的、難以忍受的眼部劇痛，視力的突然喪失和瞳孔的擴大[3]。

4 注射隆鼻導致眼動脈栓塞的相關危險因素和預防措施

前文提及鼻部的血管構筑，亞洲人鼻部皮膚相對硬和厚，不恰當?shù)淖⑸浞椒ǖ纫蛩鼐蓪е伦⑸湮锬媪魅胙蹌用}。對于減少栓塞并發(fā)癥發(fā)生率的注射方法，多數(shù)學者推薦如下做法: 使用有側孔的鈍針，替代銳針；1～3 ml的小針管；溫柔地形成皮下隧道；在眉間區(qū)做垂直自然皺紋的注射，而不是沿著皺紋線；注射前回抽；局部使用縮血管藥物；低壓注射；阻力增加時，停止注射；回退式注射；控制注射總量，每個點的注射量≤0.1 ml;多點增量注射[2]。此外，有學者強調應避免在肌肉層做注射，這樣可避開其間的小動脈。因為面動脈的主要分支多分布于肌肉層[4]。筆者非常贊同此觀點，對鼻注射美容術而言，鼻根靠近眉間區(qū)和鼻尖區(qū)是血管最密集區(qū)域，特別是眉間區(qū)有鼻背動脈、內(nèi)眥動脈、滑車上動脈的密集分布和豐富的吻合，且起始段多在眉間肌群、眼輪匝肌和額肌間穿行，是鼻注射美容的危險區(qū)。特別是在自體脂肪注射隆鼻時更需注意，脂肪填充的一般原則是多層次、多節(jié)點注射，且為了提高成活率，肌肉內(nèi)注射尤佳。但這個原則不適用于鼻根部填充。

值得注意和進一步研究的是，盡管上述方法在理論上可減少眼動脈栓塞的發(fā)生率，但在實踐上還需要進一步驗證和探索注射隆鼻的安全方法。多點注射的原則，同時提高了誤入血管的概率；有學者認為，常用的注射前回抽的方法，不能鑒定是否已進入血管，因為透明質酸和脂肪顆粒在針管中的黏滯度大；而小針管和小針頭的弊端是推進注射物的壓強大。筆者認為，鼻注射美容的安全線應該是沿鼻縱軸中線，此線是乏血管區(qū)；安全平面在軟骨膜和骨膜上，即參考傳統(tǒng)的手術隆鼻術的方法?？赡馨踩姆椒ㄊ牵涸诒侵芯€皮膚垂直進針，直達骨、軟骨膜上回退式注射，減少不必要的多點經(jīng)皮注射。在鼻根和鼻尖部，由于存在橫行的吻合支，要根據(jù)其解剖學特點而避開適當距離，以免誤穿。當然，這個假定的方法需要通過進一步地研究來證實其可行性。

5 注射隆鼻導致眼動脈栓塞并發(fā)癥的應急措施

一旦眼動脈發(fā)生栓塞，及時的診斷和早期的治療十分重要，這與能否全部或部分恢復視力密切相關。治療的目標是迅速恢復視網(wǎng)膜和視神經(jīng)乳頭的血液灌注。黃金時間是90 min內(nèi)，錯過則會導致視網(wǎng)膜和乳頭的不可逆缺血性壞死。盡管目前的標準治療并不能改變注射物栓塞的自然病理進程，但有增加殘余視覺功能恢復的可能性[2]。Roth等[8]推薦6步法眼動脈栓塞治療的金標準：局部(單眼滴注0.5%噻嗎心安)和系統(tǒng)(靜脈注射500 mg乙酰唑胺)降低球內(nèi)壓；等容量性血液稀釋，紅細胞壓積大于40%(抽出500 ml血并混合500 ml的10%羥乙基淀粉，15～30 min內(nèi)靜滴)；眼球按摩(重復并增加壓力地按摩眼球10～15 s)，然后突然釋放；三棱鏡片的in-and-out 運動3～5 min；肝素和乙酰水楊酸抗凝。還有一些措施可以應用：二氧化碳和高壓氧治療，口服和靜脈給予激素治療，藥物溶栓，血管擴張劑，眼前房穿刺減壓，鈣通道阻滯劑。有學者鑒于注射物顱內(nèi)栓塞采用藥物溶栓治療可導致腦出血的發(fā)生，故不主張行溶栓治療[3]。從已報道病例的總的治療結果和預后來看，對于注射物導致的眼動脈栓塞，目前無安全、可行和可靠的治療方法。因而，整形美容醫(yī)師要做的是：積極預防，一旦發(fā)生眼動脈栓塞，及時診斷并立即請眼科醫(yī)師進行處理。

在注射物鼻整形美容或面部注射美容術的并發(fā)癥中，眼動脈栓塞的發(fā)生可能是罕見的。但由于面部解剖特點和該技術仍不夠成熟，眼失明并發(fā)癥目前難以完全避免。加之隨著注射美容的不斷興起，市場化對微創(chuàng)美容安全性的過分渲染，從業(yè)人員的培訓缺乏和良莠不齊，相信該嚴重威脅求美者健康、甚至生命的并發(fā)癥還將有上升的趨勢。求美者在接受鼻注射美容手術前，術者應充分告知其有因眼動脈栓塞而導致永久失明的風險，更應在注射時謹慎操作。最重要的是，有識同行應制定規(guī)范的手術操作指南，并認真研究新的手術和治療方法，以確實提高鼻部和面部注射美容的安全性。

[1] Park KH, Kim YK, Woo SJ, et al. Iatrogenic occlusion of the ophthalmic artery after cosmetic facial filler injections: a national survey by the Korean Retina Society[J]. JAMA Ophthalmol, 2014,132(6):714-723.

[2] Lazzeri D, Agostini T, Figus M, et al. Blindness following cosmetic injections of the face[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(4):995-1012.

[3] Kim EG, Eom TK, Kang SJ, et al. Severe visual loss and cerebra infarction after injection of hyaluronic acid gel[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(2):684-686.

[4] Chen Y, Wang W, Li J, et al. Fundus artery occlusion caused by cosmetic facial injections[J]. Chin Med J, 2014,127(8):1434-1437.

[5] Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP. 達拉斯鼻整形術[M]. 李戰(zhàn)強，譯. 2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[6] EI-Ali KM, Gourlay T. Assessment of the risk of systemic fat mobilization and fat embolism as a consequence of liposuction: ex vivo study[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(7):2269-2276.

[7] Homicz MR, Watson D. Review of injectable materials for soft tissue augmentation[J]. Facial Plast Surg, 2004,20(1):21-29.

[8] Roth S, Li B, Rosenbaum PS, et al. Preconditioning provides complete protection against retinal ischemic injury in rats[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998,39(5):775-785.

(收稿日期：2014-09-22)

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.002

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院) 整形燒傷科

章宏偉(1966-)，男，江蘇鹽城人，主任醫(yī)師,副教授,博士,碩士研究生導師.