彭 軍 董麗霞 曹 潔 陳寶元

病例資料

患者男，15歲，主因“憋氣6 d”于2013年3月2日入院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)憋氣加重，夜間不能平臥，伴夜間呼吸暫停，頻繁覺醒，夜尿增多，白天嗜睡，疲乏無力、注意力難以集中，遂就診于我院。既往全身肌肉無力進行性加重2年，于外院肌肉活檢病理診斷為進行性肌營養(yǎng)不良癥。查體：T 37.1 ℃，P 120 次/min,R 20 次/min，BP 140/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神欠佳，哭鬧不安，自主體位，查體欠合作，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺明顯，咽腔狹窄，舌體肥大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，胸廓畸形，脊柱側(cè)彎，肺部未及明顯干濕性啰音。HR 120次/min，心率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，劍突下心音無增強，腹平軟無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。四肢感覺無異常，雙上肢近端和遠端肌力均為V級，雙下肢近端Ⅳ級，遠端V級。四肢肌張力正常，雙腓腸肌肥大質(zhì)韌。四肢腱反射對稱引出，病理征陰性。輔助檢查：肌肉活檢病理(2011年)：Ⅰ型纖維局部呈小片樣分布，肌纖維出現(xiàn)肥大、萎縮，壞死、再生，間質(zhì)結(jié)締組織增生，符合進行性肌營養(yǎng)不良病理學特點。入院檢查：白細胞計數(shù)：4.01×109/L，中性粒細胞百分比:73.3%,紅細胞計數(shù)：4.88×1012/L，血紅蛋白：131 g/L。肌酸激酶：395 U/L(30～170 U/L)，肌酸激酶同工酶：57 U/L(0～24 U/L)，肌鈣蛋白T 0.033 ng/ml (<0.1)， BNP(博適):79.39 pg/ml。谷丙轉(zhuǎn)氨酶：179 U/L(5～40 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：167 U/L(8～40 U/L)，堿性磷酸酶：172 U/L(40～150 U/L)，乳酸脫氫酶：346 U/L(94～250 U/L)，肌紅蛋白：135 U/L(18～70 U/L)。超聲心動圖：三尖瓣反流(Ⅰ°)，心包積液(微量)，左室射血分數(shù)63%。心電圖：118 次/min，竇性心動過速。胸CT平掃：定位像示脊柱側(cè)彎，兩肺紋理稍增多，心影不大，心包少量積液。多導睡眠監(jiān)測示睡眠呼吸紊亂指數(shù)：16.2，最低SpO240%。肺功能示：FEV1/FVC 97.87%，F(xiàn)EV10.68 L，F(xiàn)VC 0.70 L，血氣分析示：pH 7.22，PCO2>115 mmHg，PaO2104 mmHg，HCO3-明顯升高，F(xiàn)iO229%。入院后給予還原型谷胱甘肽，磷酸肌酸鈉，輔酶Q10治療。同時給予雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure, BiPAP)呼吸機輔助通氣，ST模式，頻率13次/min，壓力16/4 cmH2O。帶機后PaCO2可降至正常，正常血氣分析示：pH 7.39，PCO235 mmHg，PaO293 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，F(xiàn)iO229%。摘機后PaCO2逐漸增高。出院后患者長期家庭BIPAP呼吸機輔助通氣，一般情況穩(wěn)定，神志精神可，于2013年9月7號來我院復診，血氣分析示pH 7.38，PaCO252 mmHg，PO270 mmHg，HCO3-30.8 mmol/L，F(xiàn)iO221%，目前仍在隨訪中。

討 論

進行性肌營養(yǎng)不良癥(progressive muscular dystrophy, PMD)是一組遺傳性肌肉變性疾病，多為兒童期發(fā)病，男性多見，其在活產(chǎn)男嬰中發(fā)生率約1/6000～1/3500。臨床特征主要為緩慢進行性加重的對稱性肌肉無力及肌萎縮，無感覺障礙[1]。根據(jù)遺傳方式、起病年齡、 進展速度和預(yù)后等，臨床分為先天性肌營養(yǎng)不良、杜氏型肌營養(yǎng)不良(duchenne′s muscular dystrophy, DMD)、貝克爾型肌營養(yǎng)不良(becker-type muscular dystrophy, BMD)、肢帶型肌營養(yǎng)不良等類型，患者多因呼吸衰竭，肺部感染及心力衰竭等原因而死亡[2]。

睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing，SDB)是PMD常見的臨床表現(xiàn)，Perrin等[3]研究表明PMD可減少呼吸中樞信號輸出，并使中樞化學敏感性下降及在睡眠過程中增加上氣道阻力。Ragette等[4]報道吸入氣肺活量與呼吸肌功能、日間和夜間血氣有關(guān)，且可以此作為預(yù)測睡眠呼吸障礙和日間高碳酸血癥的指標。Mellies等[5]研究表明吸氣肺活量<60%可預(yù)測睡眠呼吸障礙的發(fā)?。晃鼩夥位盍啃∮?0%和二氧化碳分壓>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可預(yù)測睡眠呼吸障礙合并夜間高碳酸血癥低通氣；當吸氣肺活量小于25%時，睡眠呼吸障礙可發(fā)展為日間呼吸衰竭。呼吸衰竭是神經(jīng)肌肉疾病患者病死率高的主要原因。因此即使病情平穩(wěn)的患者也需要進行睡眠呼吸監(jiān)測，當患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累跡象時(如疲勞、注意力不集中和記憶力減退)，即使尚未出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，也應(yīng)該進行多導睡眠儀監(jiān)測[6]。

進行性肌營養(yǎng)不良尚無特效藥物和根治方法，目前主要是對癥和支持治療，機械通氣是其主要治療手段[7-9]。Guilleminault等[10]給予20例神經(jīng)肌肉疾病患者經(jīng)鼻面罩BiPAP治療，結(jié)果表明 BiPAP可以有效改善神經(jīng)肌肉疾病并發(fā)的睡眠呼吸障礙。Bourke等[11]評價了8例患者經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)的長期臨床和生理效果，結(jié)果顯示神經(jīng)肌肉疾病患者對NPPV的長期耐受性良好，長期NPPV能夠改進動脈血氣指標和睡眠呼吸障礙，但不能糾正肺功能和呼吸肌的肌力。

本例為青少年患者出現(xiàn)呼吸衰竭，夜間出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，白天出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，追問病史為進行性肌營養(yǎng)不良患者。入院后行睡眠監(jiān)測顯示睡眠呼吸障礙伴夜間低氧，吸氣肺活量小于25%，給予BiPAP呼吸機輔助通氣后PCO2可明顯下降，未帶機時PCO2逐漸增高，為進行性肌營養(yǎng)不良終末期合并癥，藥物不能改善呼吸肌無力，需要進行長期家庭無創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)正壓通氣可以在不改變該病的自然病程下改善青少年患者的生活質(zhì)量，防止慢性呼吸衰竭的嚴重并發(fā)癥如肺動脈高壓和慢性心衰的發(fā)生。

參 考 文 獻

1 Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management[J]. Lancet Neurol, 2010, 9(1): 77-93.

2 del Gaudio D, Yang Y, Boggs BA, et al. Molecular diagnosis of Duchenne/Becker muscular dystrophy: enhanced detection of dystrophin gene rearrangements by oligonucleotide array-comparative genomic hybridization[J]. Hum Mutat, 2008, 29(9): 1100-1107.

3 Perrin C, D′Ambrosio C, White A, et al. Sleep in restrictive and neuromus cular respiratory disorders[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2005, 26(1): 117-130.

4 Ragette R, Mellies U, Schwake C, et al. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in primary myopathies[J]. Thorax, 2002, 57: 724-728.

5 Mellies U, Ragette R, Schwake C, et al. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in children and adolescents with neuromuscular disorders[J]. Neuromuscul Disord, 2003, 13(2): 123-128.

6 Stepansky R, Zeitlhofer J. Myasthenia gravis and sleep[J]. Wien Klin Wochensehr, 2001, 113(7-8): 285-287.

7 Moxleyr RT 3rd, Pandya S, Clafalioni E, et al. Change in natural history of Duchenne muscular dystrophy with long-term corticosteroid treatment: implications for management[J]. J Child Neurol, 2010, 25: 1116-1129.

8 Cheng G, Bach JR. Continuous critical care and long term noninvasive ventilatory support for patients with neuromuscular disease[J]. Chest, 2009, 135(1): 246-273.

9 Kennedy JD, Martin AJ. Chronic respiratory failure and neuromuscular disease[J]. Pediatr ClinNorthAm, 2009, 56: 261.

10 Guilleminault C, Shergill RP. Sleep-disordered Breathing in Neuromuscular Disease[J]. Curr Treat Options Neurol, 2002, 4(2): 107-112.

11 Bourke SC, Gibson GJ. Sleep and breathing in neuromuscular disease[J]. Eur Respir J, 2002, 19(6): 1194-1201.