權(quán)國(guó)曉 石 強(qiáng)

1江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)研究生，南昌 330004

2江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室，南昌 330006

沉脈是臨床常見(jiàn)脈象，病邪的壓抑使沉脈常以相兼脈的形式出現(xiàn)，致病邪氣的壓抑使沉脈常與其他脈象相兼出現(xiàn)，沉弦是常見(jiàn)的一類病脈，而判斷疾病預(yù)后往往沉脈見(jiàn)起，脈象的脈位變淺。姚梅齡醫(yī)師善于脈診，筆者在跟診過(guò)程中搜集了部分臨床治愈的病例供大家共同探討。

1 在文獻(xiàn)資料中沉脈、弦脈都有主濕痰飲的記載

沉脈主里、主寒，實(shí)邪主要有寒、熱、痰飲、水濕、食積、氣滯、瘀血、癥瘕等。崔氏的《四言舉要》云：“沉脈主里，主寒主積。有力痰食，無(wú)力氣郁?！薄毒霸廊珪?shū)》云：“沉脈為陰，……為陽(yáng)郁之候。為寒，為水，為氣，為郁，為停飲，為癥瘕，為脹實(shí)，為厥逆，為洞泄?！薄睹}決》記載：“沉者陰也。沉主氣脹兩脅，手足時(shí)冷。寸脈沉兮胸有痰，當(dāng)關(guān)氣短痛難堪，若在尺中腰腳重，小便稠數(shù)色如泔?！薄稙l湖脈學(xué)》曰：“沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰，無(wú)力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。寸沉痰郁水停胸，關(guān)主中寒痛不通，尺部濁諸并泄痢，腎虛腰及下無(wú)恫?！?/p>

邪氣壓抑身體，脈象大多沉。沉而有力主里實(shí)，沉而無(wú)力主里虛或氣郁。痰飲與濕皆為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，痰飲為有形之邪，其性類水，故其和濕邪一樣，皆為陰邪。凡陰邪為病，易傷陽(yáng)氣[1]。沉脈有“有力里實(shí)，無(wú)力里虛，沉遲痼冷，沉數(shù)內(nèi)熱，沉滑痰食，沉澀氣郁，沉弱寒熱，沉緩寒濕，沉緊冷痛”[2]。

《三因方》記載：“沉為在里，為實(shí)為水，為寒為喘，為癥瘕?！薄对\家樞要》記載：“沉為陰逆陽(yáng)郁之候，為寒，為實(shí)，為氣，為水，為停飲，為癥瘕，為脅脹，為厥逆，為洞泄。左寸沉，心內(nèi)寒邪為痛，胸中寒飲脅痛；關(guān)沉伏寒在經(jīng)，兩脅刺痛，尺沉腎臟感寒，腰脊冷痛，小便濁而頻，男為精冷，女為血結(jié)。右寸沉，肺冷寒痰停蓄，虛喘少氣；關(guān)沉胃中積寒，中滿吞酸；尺沉病水腰酸腳疼?！薄对\家正眼》記載：“沉脈為陰，其病在里。寸沉短氣，胸痛引脅，或?yàn)樘碉?。或水與血。關(guān)主中寒，因而痛結(jié)；或?yàn)闈M悶，吞酸筋急。尺主背痛，亦主腰膝；陰下濕癢，淋濁痢泄?！?/p>

寒、熱、痰飲、水濕、食積、氣滯、瘀血、癥瘕等存在于體內(nèi)的邪氣都能導(dǎo)致沉脈，中醫(yī)證候的診斷單一的沉脈很難準(zhǔn)確鑒別到底是哪種病因所致。

弦脈主氣郁、痰飲、疼痛?！毒霸廊珪?shū)》記載：“弦脈為陽(yáng)中伏陰，為血?dú)獠缓停瑸闅饽?，為邪勝，為肝?qiáng)，為脾弱，為寒熱，為痰飲，為宿食，為積聚，為脹滿，為虛勞，為疼痛，為拘急，為瘧痢，為疝痹，為胸脅痛?！薄睹}經(jīng)》記載：“偏弦為飲，雙弦則脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒。”《脈訣匯辨》記載：“單弦則止為飲癖，雙弦已具純陰之象，若不能食，為木來(lái)克土。”

弦脈大多主肝膽病，盡管兩關(guān)皆弦主腹中寒飲內(nèi)停，但單一的雙關(guān)弦脈也很難武斷主飲邪。而臨床中更多出現(xiàn)的是兼脈，沉弦相兼主濕痰飲在文獻(xiàn)中早有記載。

2 沉弦脈主濕痰飲疾

《脈經(jīng)》記載：“沉而弦者，懸飲內(nèi)痛?！薄端难耘e要》記載：“……沉弦飲痛……?！薄夺t(yī)宗必讀》記載：“沉遲虛寒，沉數(shù)熱伏，……沉弱陰虧，沉細(xì)虛濕，沉弦飲痛，沉滑食滯，……，有力痰食，無(wú)力氣郁。”《醫(yī)宗金鑒》記載：“沉大里實(shí)，沉小里虛；沉遲里冷，沉緩里濕；沉緊冷痛，沉數(shù)熱極；沉澀脾氣，沉滑痰食；沉伏閉郁，沉弦飲疾?！薄睹}學(xué)闡微》記載：“沉滑痰食，沉實(shí)內(nèi)有積滯，沉數(shù)內(nèi)熱，沉緊陰寒，沉弦痰飲壅閉……?！倍顥{在《醫(yī)學(xué)入門》中提到：“痰飲脈皆弦而兼微沉滑，若雙弦者，乃寒飲也。”

關(guān)于人體水液的代謝過(guò)程，早在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》就有一段經(jīng)典的論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，撰度以為常也。”水漸在體內(nèi)為濕，濕聚久為飲，飲蒸騰為痰。濕痰飲在體內(nèi)代謝的異常，積久致病。

3 典型病例

3.1 支氣管哮喘

患兒，燕某某，女，6歲4個(gè)月?；純阂浴胺磸?fù)哮喘3年余，伴有胸悶1年加重2月”為主訴入門診治療?；純耗赣H代訴患兒行走不穩(wěn)，曾在外院診斷為小腦共濟(jì)失調(diào)?；颊咭姑虑耙装l(fā)作氣喘、胸悶，晚上喘甚，甚或不能入睡；平時(shí)咽喉有痰阻感，咳嗽時(shí)能聞及痰鳴音；易暈車；易疲倦乏力，走路常自訴無(wú)力。脈診：脈偏虛澀，尺略沉，偏弱；右略細(xì)，上盛下虛，寸浮取微微弦，關(guān)略弦，尺沉略細(xì)弦；左寸關(guān)偏弦。舌診：舌質(zhì)紅，苔白偏厚膩。辨證為太陰風(fēng)濕兼有水飲，手足同病，表證為主，兼有氣陰兩虛。處方：蘇葉8 g，杏仁8 g，炙甘草8 g，薏苡仁9 g，郁金8 g，射干8 g，藿香葉8 g，葛根8 g，牡丹皮6 g，枳殼8 g，前胡8 g，黨參8 g，黃芩6 g。

《溫病條辨》記載：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之?！被純合蛑粸轶w內(nèi)有飲，所以患兒哮喘易反復(fù)。咽喉有痰阻感是痰濕郁于上焦，因體內(nèi)痰濕聚集所以易暈車。因患者素體脾虛，所以易疲倦乏力。上焦焦膜濕痰飲痹阻，脈象沉弦澀。以麻杏苡甘合上焦宣痹湯加減，方中蘇葉、藿香葉、葛根祛風(fēng)解表；杏仁、薏苡仁、郁金、前胡、枳殼理氣化濕痰飲；射干、牡丹皮、黃芩清氣血分熱；黨參補(bǔ)氣?；純悍幒笱屎硖刀录翱人院棉D(zhuǎn)，服藥期間未再出現(xiàn)哮喘，繼續(xù)給予化濕化飲及補(bǔ)脾氣陰等治療，患兒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，暈車癥也好轉(zhuǎn)，后皮膚透發(fā)出濕疹，繼續(xù)服藥濕疹消退，未再出現(xiàn)癥狀反復(fù)。

患兒，劉某某，男，5歲9個(gè)月。患兒以“咳嗽2月余”為主訴入門診治療。該患兒近3年來(lái)反復(fù)咳嗽，每年發(fā)作4～5次，每次咳嗽時(shí)間2月余，咳聲高亢，如犬吠，咽后壁淋巴濾泡增生。咳嗽，喉中有痰，但不易咳出，能聞及痰聲，有鼻塞，鼻涕黏。脈象偏澀，寸關(guān)偏浮，浮取偏弦，兩尺偏沉略弱，右寸關(guān)澀。查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞比6.09%，嗜酸性粒細(xì)胞0.59×109/L。證候結(jié)論太陰風(fēng)濕郁熱，內(nèi)有積熱，兼有脾虛。處方：麻黃8 g，杏仁8 g，薏苡仁8 g，甘草8 g，防己9 g，茯苓9 g，桑白皮5 g，黃芩6 g，生姜6 g，五味子8 g，射干8 g，牡丹皮6 g，白芷8 g，共4劑。患兒癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)化痰、化飲、透濕，邪氣漸淺而至肌膚，哮喘未作。

3.2 腰痛

患者，陶某，男，41歲。以“反復(fù)腰部怯寒、沉重、酸20年，加重15年”為主訴入門診治療。患者腰部明顯怯寒，酸脹，膝酸，站久足跟痛，經(jīng)常腸鳴漉漉，多食則胃脹，夜寐流涎，自覺(jué)精神疲軟。脈診：脈偏弦，略沉澀，尺脈沉弦反實(shí)。舌象：舌質(zhì)紅，苔白略厚?；颊咧薪购疂裼艋?，下焦寒濕飲痹阻。處方：干姜12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，黃芩12 g，黃連10 g，黨參15 g，法半夏10 g，牡丹皮12 g，白芷10 g，千斤拔15 g，枳實(shí)9 g，川楝子10 g。

按《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》記載：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里濕冷，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！蹦I著湯主治傷濕身重，腹痛腰冷，病屬下焦。茯苓、炒白術(shù)利水濕；干姜辛熱燥濕；甘草甘平和中而補(bǔ)土；黃芩、黃連、丹皮清郁火；枳實(shí)、川楝子理氣；千金拔祛邪補(bǔ)腎。患者服藥后腰部酸脹好轉(zhuǎn)，后復(fù)診，繼續(xù)給予祛濕化飲的治療，患者腰痛逐漸好轉(zhuǎn)。

3.3 癲癇

患兒，章某，男，11歲?；純耗烤ν嵝保抗饴源?，手指掌色偏暗，面色略黃滯，回答問(wèn)題略遲鈍，思路會(huì)中斷。每次來(lái)就診乘車時(shí)暈車，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，夾有痰涎。夜寐鼾聲明顯。既往有癲癇病史，約每周發(fā)作2次。脈象：脈偏虛澀，尺弱略沉，左中取寸關(guān)微微弦，右偏弱。舌象：舌質(zhì)略淡，中間苔白略厚密。證屬痰濕瘀交結(jié)。處方：半夏9 g，炒白術(shù)12 g，天麻9 g，蔓荊子8 g，郁金8 g，石菖蒲6 g，黨參15 g，炙黃芪10 g，丹參12 g，紅花5 g，枸杞子9 g，制南星5 g，炒薏苡仁12 g。

李東垣《脾胃論》記載：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除。”本方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝息風(fēng)而止頭眩；白術(shù)健而化痰；郁金、石菖蒲、制南星開(kāi)郁化痰；黨參、黃芪補(bǔ)脾氣助化痰；丹參、紅花化瘀血?；禎瘛⒒鲅?、補(bǔ)氣血是貫穿整個(gè)治療過(guò)程的思路，服藥后患兒癲癇發(fā)作次數(shù)逐漸減少，治療6個(gè)月后2個(gè)月未發(fā)作，患者目光轉(zhuǎn)有神，反應(yīng)靈敏，智力逐漸恢復(fù)正常。

相兼脈主證不是單一脈象主證的疊加，在臨床中往往很多疑難病都挾有濕痰飲，因此沉弦脈的研究可以切實(shí)應(yīng)用到臨床中，學(xué)為實(shí)用，提高臨床診病水平。

[1] 姚梅齡.臨證脈學(xué)十六講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：140.

[2] 趙恩儉.中醫(yī)脈診學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：157-186，204.