許瑞瑤綜述，胡萍香審校

（廣州中醫(yī)藥大學附屬深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳518033）

乳腺癌占全身惡性腫瘤的7%～10%［1］，且發(fā)病率逐年上升，是女性常見的惡性腫瘤之一。上海、北京、天津等部分地區(qū)，乳腺癌已居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位甚至首位。然而，目前醫(yī)學上尚無有效的手段預防乳腺癌，能否早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌與患者生存率和生存質量密切相關。超聲對乳腺癌的檢出有著獨特的優(yōu)勢，特別是對小乳腺癌（直徑≤2cm）的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義。本文綜述三維聯(lián)合二維超聲成像技術在小乳癌檢測中的意義。

1 小乳癌的定義及特點

早在20世紀70年代，西方學者以臨床觀點分析乳腺癌的預后，提出了小乳癌的概念。國內外對小乳癌的界定一直存在爭議，我國1992年制定的標準是直徑在0.6～1.0cm的乳癌為小乳癌［2］，但目前國內報道多以直徑≤2cm診斷為小乳癌［3－7］。

2 小乳癌的發(fā)病率、發(fā)病特點及臨床意義

Holland等［8］隨訪282例乳腺切除標本中，177例為乳癌，其中56例（56／282，20%）乳癌直徑小于2.0cm，121例（121／282，43%）大于2.0cm。現(xiàn)代醫(yī)學認為乳腺癌從單個細胞分裂增殖，發(fā)展到臨床能檢出的小腫塊，約需30次倍增，其生長期可達3年，給轉移提供了足夠的時間。有學者［4］認為，乳癌直徑大于2.0cm，伴有較高級別的組織細胞學分級及淋巴結受累，會增加術后復發(fā)的風險。Carter等［9］得出的腫瘤直徑≤2cm的患者，無論有無淋巴結轉移，其5年總生存率可達91.3%。因此，腫瘤大小成為目前美國癌癥聯(lián)盟和國際抗癌協(xié)會制定的乳腺癌TNM分期體系中的重要因素，小乳癌的早期發(fā)現(xiàn)就顯得尤為重要。

3 小乳腺癌的主要影像學診斷方法

乳腺鉬靶X線攝影、超聲、MRI、CT等均已應用于小乳腺癌的診斷中。乳腺鉬靶X線空間分辨力高，有利于微細結構的展示，特別是細小鈣化、微小病變的顯示，但對于致密型乳腺或被腺體遮蓋的高密度腫塊容易漏診。研究［10］表明，鉬靶對致密型乳房的小乳癌敏感性較低。MRI具有很好的軟組織分辨力，并能對淋巴結的轉移進行評價，能發(fā)現(xiàn)臨床檢查和鉬靶上都未能檢出的隱性病灶，不足之處是特異性低，檢查程序復雜，價格昂貴，空間分辨力差。CT增強掃描診斷率高，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以下的乳腺腫瘤，但其操作復雜、時間長、費用高、乳腺暴露射線多，因此不作為主要診斷方法。超聲具有實時性，無放射性，無檢查盲區(qū)，重復性好，適合各年齡患者，能彌補X線攝片具有放射性、MRI動態(tài)增強與良性病變不易鑒別且費用高的缺點。實時三維超聲突破了傳統(tǒng)超聲對于冠狀面掃查的困難，可提供更加完整和準確的冠狀面信息，敏銳地捕捉到具有惡性腫瘤特征性意義的“星芒征”，提供直觀、立體的形態(tài)學三維模式。通過高分辨力血流成像模式，進行三維立體血流透視，顯示出更豐富、多方位延伸的血管立體圖，為乳腺良惡性小腫塊的鑒別提供更有價值的信息。新興的超聲造影技術、彈性成像技術為小乳癌診斷提供了更廣闊的空間。

4 三維超聲聯(lián)合二維超聲在小乳癌檢測中的應用

二維超聲鑒別乳腺良惡性腫塊的主要依據(jù)是腫塊的形態(tài)（是否規(guī)則）、邊界（是否完整、有無包膜及高回聲暈）、內部回聲（是否均勻、有無鈣化及鈣化形態(tài)）、后方回聲、側方回聲、縱橫比、有無血流及分布特征（邊緣伸入、周邊棒點、中央點狀、血流的RI等）。但小乳癌不如較大腫瘤的形態(tài)學改變典型，大部分小乳癌僅表現(xiàn)出2～3項甚至1項惡性指標［11］。

4.1 小乳癌二維超聲診斷的主要聲像圖特征

4.1.1 邊界不清 因乳腺癌生長方式以浸潤性生長為主，二維超聲圖像多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，呈蟹足樣、毛刺征，邊界不清，無完整包膜，或周邊伴有高回聲聲暈。在曾紅艷等［12］報道的169例小乳腺腫塊中，直徑＜10mm的癌灶邊緣多見毛刺樣改變，直徑＞10mm的癌灶邊緣多出現(xiàn)惡性暈征，或毛刺征與惡性暈征并存。王迎等［13］對49例乳腺小腫塊（≤2cm）進行研究，結果顯示惡性組縱橫比、邊界模糊或蟹足樣、腫塊內簇狀沙礫化發(fā)生率高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義。但亦有研究［14］表明，在腫塊較小的時候，良惡性腫塊的二維聲像圖有時交叉很大，部分惡性小腫塊的邊界也可以完整甚至非常光滑，而許多良性腫塊邊界亦可不清晰、形態(tài)不規(guī)則。傅俊峰等［15］對55例乳腺小腫塊的高頻聲像圖研究后認為，對乳腺小腫塊來說，僅憑邊界回聲并不能作為鑒別良惡性腫塊的可靠依據(jù)，故根據(jù)邊界來判斷乳腺小腫塊的良惡性有待進一步研究［16］。

4.1.2 縱橫比 惡性腫瘤前后徑增大的原因可能是由于惡性腫瘤中心與周邊處于不同生長期，即周邊癌細胞處于分裂期而中心處于相對靜止期，周邊常常突破腺體組織層前后生長，導致前后徑增大相對較快［17］。因此，乳腺腫塊縱橫比大于1是提示惡性的另一重要特征［18］。在黃曉云等［19］報道的58例微小乳腺癌中，縱橫比＞1者41例，占70.69%；張立濤等［20］通過與數(shù)字化乳腺攝影對比獲得縱橫比＞1為診斷惡性的最主要指標，其特異性和準確性可達98.7%和89.5%；李金娥等［17］通過對92例小乳癌與97例乳腺良性小腫塊直接與間接超聲圖像特征分析，亦得出縱橫比為小乳癌的重要鑒別診斷指標。

4.1.3 微小鈣化 鈣化是由于瘤灶區(qū)局部營養(yǎng)不良，導致灶內細胞溶解壞死，細胞內核酸分解出大量磷酸根，同時局部鈣離子、堿性磷酸酶增加而導致磷酸鈣鹽沉積。超聲圖像上小乳癌內部多呈均質低回聲，部分在低回聲背景襯托下可見細沙礫樣小強回聲點。大量研究［3，6，21］指出，微小鈣化是診斷小乳癌最主要的依據(jù)。盧志利［22］研究的小乳癌中有微小鈣化的83.3%，這與何金［5］報道的85%接近，因惡性腫瘤影響局部鈣磷代謝。微小鈣化灶可能是惡性病變的唯一征象，特別是成簇狀、針尖狀鈣化，更是乳腺小腫塊的惡性指征。潘麗霞等［23］對26例惡性腫瘤和36例良性腫瘤對比認為，微小鈣化診斷小乳癌的特異性很高（97.4%）。曾紅艷等［12］通過對小乳癌超聲診斷的影響因素分析得出微小鈣化的診斷特異性為93.8%，亦與何金［5］報告的特異性92%相近。多數(shù)學者［24］認為的微鈣化點是診斷早期乳癌的重要指標已被證實和認可，可見微小鈣化灶可作為診斷小乳癌的可靠依據(jù)。特別是當縱橫比≥1、內部出現(xiàn)針尖、沙礫樣微小鈣化和后方回聲衰減等特征時，對小乳癌的診斷特異性更高［25］。

4.1.4 后方回聲 乳癌后方回聲是否衰減，主要與癌細胞與纖維組織含量有關。喬淑萍等［26］對61例乳腺小腫塊（≤2cm）二維圖像分析得出，僅依靠腫塊后方有無衰減診斷乳腺疾病敏感性差。這與張志春［27］分析38例小乳癌圖像特征后認為不能依據(jù)后方回聲輕易否定乳腺癌診斷結論相一致。

部分乳腺良惡性腫塊之間存在重疊的超聲征象，尤其是早期乳腺癌與乳腺良性結節(jié)在乳腺聲像圖上有相似之處，不易區(qū)別。傳統(tǒng)的二維超聲僅能提供乳腺某一斷面的圖像，具有局限性，對于腫塊的位置、形態(tài)、大小易估測不準確，且重復性較差，不利于長期跟蹤隨訪。據(jù)王春光等［28］報道，單純應用二維超聲對乳腺癌的敏感性為76.5%，特異性為77.8%。有學者［3］認為，單純采用二維超聲鑒別直徑≤1cm的早期乳腺癌仍有一定的困難。

4.2 小乳癌的三維超聲診斷 三維超聲技術：①三維超聲的采集方式有機械式、手持式、二維超聲換能器3種。其中二維超聲換能器采集速度極快［29］，被認為是最具有發(fā)展前景的超聲成像技術［30］。②三維灰階的重建方法包括立體幾何構成法、表面輪廓提取法和體位模元法，目前最常用的是體位模元法。③三維重建容積成像的主要圖像顯示技術有表面成像及透明成像，表面成像是對物體表面結構進行評估，以獲得更加詳細的立體病灶表面信息；透明成像既可顯示臟器內部回聲較強的結構，又部分保留周圍組織的灰階信息，使重建結構具有透明感和立體感，調節(jié)透明度以突出希望清晰顯示的部位和結構。

三維超聲的技術優(yōu)勢：①立體定位，ABC 3個軸位可隨意調整，直至顯示出最佳圖像；②立體顯像，動態(tài)直觀；③切割功能，可保留圖像重點，切去無用的部分，對可疑部位進行三維重建；④旋轉功能，對圖像進行不同方位全面觀察，可在X、Y、Z 3個不同層面上進行觀察，尤其在冠狀面Z軸所表現(xiàn)出來的特征，對腫塊性質的診斷有明顯的價值。三維超聲技術可清晰顯示可疑結構的立體形態(tài)、表面特征、空間位置關系，通過移動目標進行診斷并定位病灶，清晰顯示乳腺腫瘤內部結構及外部形態(tài)，包括病灶大小、內部回聲、邊緣情況，以及腫瘤周圍組織關系，提高了對乳腺腫瘤良惡性的診斷率，同時為外科醫(yī)師制定手術方案提供了更加完整和準確的信息［31］。

小乳癌三維超聲的主要圖像特征：三維重建觀察圖像的重要指標是乳腺腫塊的邊緣特點、是否有“匯聚征”和是否有完整界面［28］。對于形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺征、無完整包膜、周邊高回聲暈、縱橫比、微小鈣化等乳腺惡性小腫塊的特征，二維超聲已具有較好的辨識能力，二維超聲和三維超聲并無顯著差異。有學者［32］認為，在保留二維成像的基礎上增加冠狀切面圖像，能清晰顯示乳腺結節(jié)立體形態(tài)、結構和空間關系，對直徑小于20mm的乳腺結節(jié)有較高靈敏度。匯聚征（星芒征）是由于早期癌細胞向結締組織間隙蔓延，并引起結締組織增生，對周圍正常組織造成牽拉，在三維冠狀切面上表現(xiàn)為呈放射狀向腫物聚集的中強回聲。大多數(shù)學者［33］認為，匯聚征是鑒別乳腺腫塊的要點，能提高體積較小且特征不典 型小 乳 癌 的 診 斷 率［34－35］。 張 婷 等［36］利 用 ABVS三維重建系統(tǒng)，對＜2cm乳腺癌冠狀切面研究得出，匯聚征的出現(xiàn)率為86.7%。國內學者［35］認為，在不同的腫瘤診斷中，三維的匯聚征靈敏度并不一致，其中，以腫瘤最大直徑小于1.5cm最為靈敏。常新鳳等［34］對直徑均小于1cm的乳腺腫塊進行研究后指出，冠狀面的診斷可以減少誤診和漏診。三維圖像中冠狀面是否具有匯聚征是診斷小乳癌的關鍵。

三維能量多普勒成像能夠立體顯示腫塊的血管走行分支情況，以達到“血管造影”的效果。根據(jù)需要可在重建時隱藏腫塊灰階圖像，僅保留血流圖像，更準確計算出腫塊的血管數(shù)目，用腫塊血管數(shù)與腫塊體積比值即血管指數(shù)（vascularity index，VI）消除腫塊大小的影響，更能客觀地反映腫塊的血供豐富程度。三維能量多普勒成像能連續(xù)動態(tài)顯示瘤周及內部的血供情況，將腫瘤的終末血流顯示為整體效果的血管樹，立體顯示腫瘤內部的血管網絡。王泓等［37］應用增強的能量多普勒技術研究39例小乳癌，計算病灶內彩色像素密度，與病理微血管密度對照，發(fā)現(xiàn)增強能量多普勒超聲有助于小乳癌的鑒別診斷，可有效評價小乳癌血管生成情況。Yang等［38］研究表明，三維能量多普勒超聲成像的VI能夠很好地反映乳腺腫瘤的微血管密度。顧秀娟等［39］通過對比小乳癌與乳腺良性小腫塊的VI對比，結果顯示小乳癌的VI明顯高于小乳腺良性腫瘤。

乳腺三維超聲仍有其局限性，如術后瘢痕組織由于術后乳腺小葉間纖維組織的增生及膠原化容易造成組織的扭曲變形，在三維超聲聲像圖上常表現(xiàn)為星芒征及不完整的界面回聲，易造成誤診；圖像采集過程中可能由于不合理的設置產生偽像，還需進行更多的研究。

綜上所述，小乳癌多為早期病變，其聲像圖惡性病變特征不典型、極易漏診，因此，對乳腺良惡性小腫塊的鑒別，應在二維超聲基礎上行實時三維超聲檢查。對可疑患者，必要時建議臨床醫(yī)師行乳腺腫塊經皮穿刺活檢或跟蹤隨訪。

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