王志剛 魯衛(wèi)健

肛周結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌在肛門周圍組織形成的特異性感染，其發(fā)病相對(duì)較少，占腸結(jié)核的4%[1]，并均有潰瘍發(fā)生且易形成肛瘺，大多繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)性肛周結(jié)核較少見[2]。因部分肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺的患者呼吸道癥狀表現(xiàn)不明顯，結(jié)核中毒癥狀較輕，而肛周膿腫癥狀相對(duì)突出，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因而容易引起臨床醫(yī)生的忽視，常易被誤診為非特異性感染性肛瘺而進(jìn)行治療，其療效差，易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將盤錦市傳染病醫(yī)院2009年1月至2013年9月間收治的，且均已在外院按普通肛瘺處理過的11例肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺患者的臨床資料分析如下，為臨床提供相應(yīng)的參考資料，以避免誤診。

資料和方法

1.患者基本情況：我院2009年1月至2013年9月間共收治肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺患者11例，其中男9例，女2例；年齡21～47歲，平均年齡(34±8.76)歲。結(jié)核性肛瘺延誤診斷時(shí)間在1個(gè)月至2年，平均(9.27±8.16)個(gè)月。

2．診斷依據(jù)：繼發(fā)性肛瘺和肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]。

結(jié) 果

1.臨床癥狀：所有患者均有肛周疼痛癥狀，均因肛周膿腫切開引流術(shù)后或者膿腫自行破潰后形成肛瘺。有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛癥狀者4例，有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等全身結(jié)核中毒癥狀者5例。其中合并肺結(jié)核空洞者9例；合并胸腔積液者2例，均為少量胸腔積液；合并糖尿病者3例；11例患者均未發(fā)現(xiàn)合并有腸結(jié)核，或直腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎。初治肺結(jié)核患者9例，復(fù)治肺結(jié)核患者2例。

2.細(xì)菌學(xué)及病理檢查：痰涂片抗酸染色陽性者6例，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性者8例。肛周分泌物涂片抗酸染色陽性者4例，肛周分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性者5例。取肛周組織做病理學(xué)檢查證實(shí)為肛周結(jié)核者4例，2例患者取肛周組織或分泌物做涂片、培養(yǎng)、病理學(xué)檢查均為陽性；2例患者取肛周組織或分泌物做涂片、培養(yǎng)檢查為陽性，未做病理檢查。1例患者取肛周組織或分泌物做涂片檢查為陰性，培養(yǎng)為陽性，病理學(xué)診斷為慢性炎癥，未明確診斷為肛周結(jié)核。2例患者取肛周組織或分泌物做病理學(xué)檢查為陽性，涂片和培養(yǎng)均為陰性。3例患者取肛周組織或分泌物做涂片、培養(yǎng)、病理學(xué)檢查均為陰性，其中1例為痰菌陽性，其他2例影像學(xué)檢查表現(xiàn)為典型的肺結(jié)核征象；經(jīng)治療后隨病情好轉(zhuǎn)，肛周疾患痊愈。1例肺結(jié)核患者經(jīng)過抗結(jié)核化療好轉(zhuǎn)出院時(shí)自述，住院后經(jīng)久不愈的肛瘺未經(jīng)手術(shù)治療已基本愈合。

3.誤診狀況： 7例患者因肛瘺久治不愈，常規(guī)進(jìn)行胸部X線攝影檢查而發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核；3例患者因肺結(jié)核癥狀就診，詢問病史和查體時(shí)發(fā)現(xiàn)有肛瘺病史和體征。就“肛瘺”的診斷，11例患者全部誤診。我院為傳染病?？漆t(yī)院，沒有肛腸科，均在外院肛腸科被誤診。11例患者均因肺結(jié)核就診我院，在診斷肺結(jié)核之前，11例患者均或長或短的有肛周膿腫和肛瘺病史。在院外有肛瘺的治療史。

4.治療和轉(zhuǎn)歸情況：入院后均按文獻(xiàn)[3]正規(guī)治療，初治患者的治療方案為2HRZE/10HRE；復(fù)治患者的治療方案(參照既往用藥情況和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果制定)為3HRZEAm/15HRE。每日肛周局部換藥，抗結(jié)核藥物(利福平膠囊或粉針、鏈霉素粉針)，有較深竇道者將利福平Ⅱ膠囊塑型后(大小形狀合適、患者感覺無明顯不適)嵌入竇道中。竇道較淺者，用無菌止血鉗盡可能暴漏竇道外口，將藥物粉末撒在竇道內(nèi)和周圍創(chuàng)面上，無菌敷料覆蓋。操作前囑患者排大便，之后清洗會(huì)陰部，操作后并囑患者反復(fù)行提肛動(dòng)作，防止藥物脫落，并有助藥物延長在局部病灶保留的時(shí)間以充分溶化吸收?？菇Y(jié)核治療1個(gè)月后6例肛瘺患者仍有流膿和肛周腫脹疼痛,再次行肛瘺手術(shù)，所有肛瘺患者在19 d至3個(gè)月內(nèi)痊愈，平均痊愈時(shí)間(61.73±28.40)d，所有患者出院后進(jìn)行短期隨訪6個(gè)月，尚未發(fā)現(xiàn)肛瘺復(fù)發(fā)者，未做長期隨訪及停藥后隨訪。

討 論

1.結(jié)核性肛瘺形成的原因：目前，我國肺外結(jié)核的發(fā)病率有所增加，導(dǎo)致結(jié)核性肛瘺的發(fā)病率也有上升[4]。肛周膿腫多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外擴(kuò)散形成。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，全身感染癥狀往往不明顯[5]。其特點(diǎn)是自行破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺。肛周膿腫多因革蘭陰性桿菌等非特異性細(xì)菌感染引起，但部分肛周膿腫是由結(jié)核分枝桿菌或者是普通菌+結(jié)核分枝桿菌感染而引起的。分析其病因可能因肺結(jié)核患者機(jī)體免疫功能下降，肛門局部的生物屏障功能亦隨之減弱?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者多由于吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液后，隨食物殘?jiān)竭_(dá)肛竇部，并停滯存留而引起肛腺感染所致。也不排除經(jīng)血行播散或腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等疾病的直接蔓延所致，王勃等[2]曾報(bào)道8例腸結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺的患者。本組11例患者中均未發(fā)現(xiàn)合并有腸結(jié)核。

2.結(jié)核性肛瘺的臨床特點(diǎn)：通過對(duì)我院收治的11例肺結(jié)核合并結(jié)核性肛瘺患者臨床資料的分析，發(fā)現(xiàn)本病具有以下特點(diǎn)。(1)本組患者中青年男性多見，且多因肛周膿腫、疼痛或者大便帶血為主訴就診。(2)胸部X線攝影檢查后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，呼吸系統(tǒng)及結(jié)核中毒癥狀往往表現(xiàn)不明顯。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查痰及膿性分泌物抗酸染色陽性率較高。肛周結(jié)核的確診當(dāng)以病理檢查或者分泌物涂片和培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，PCR結(jié)核分枝桿菌DNA檢測較為可靠[2]。(4)誤診時(shí)間多較長。11例患者均在就診我院前，在院外有較長時(shí)間按照非特異性感染性肛瘺進(jìn)行治療，且都應(yīng)用過大量的抗生素，并反復(fù)切開引流形成肛瘺，被延誤醫(yī)治數(shù)月甚至數(shù)年之久。由于肛瘺不愈合，反復(fù)形成膿腫破潰而進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)為結(jié)核病。這一結(jié)果提示我們，如肛周膿腫或肛瘺按常規(guī)切開及換藥治療，仍有新瘺道形成或原瘺道加深，傷口不愈合或復(fù)發(fā)，應(yīng)想到結(jié)核性肛瘺的可能。(5)與其他非特異性感染性肛瘺的臨床癥狀相比，結(jié)核性肛周膿腫多質(zhì)地較軟，且觸痛不明顯，有波動(dòng)感；在形成肛瘺后，常有外瘺口凹陷，呈缸口狀，無硬結(jié)，不規(guī)則，不新鮮，觸之易出血，同時(shí)，周圍皮膚常呈暗紫色，肉芽組織呈灰白色，可見干酪樣壞死物，且膿液具有多而稀薄、色淡黃呈米泔樣或洗肉水色等特點(diǎn)[6]。

3.怎樣才能避免誤診：結(jié)核性肛瘺比較少見，臨床上容易疏忽，防止誤診要做到以下幾點(diǎn)。(1)應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，注意查體。(2)即使無其他臨床癥狀，也應(yīng)進(jìn)行胸、腹部X線攝影檢查，必要時(shí)行CT檢查，首先要排除其他臟器結(jié)核性病灶的存在。(3)對(duì)久治不愈的患者應(yīng)考慮行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，或做膿液、分泌物的抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等檢測，必要時(shí)取創(chuàng)面組織做病理學(xué)檢查。(4)對(duì)不明原因的肛周膿腫在沒有排除結(jié)核性感染時(shí)，不可盲目切開引流；而要進(jìn)行全面檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史綜合分析，以便盡早做出正確診斷。對(duì)一時(shí)不能明確診斷的患者，在治療過程中要注意觀察各種臨床征象，認(rèn)真尋找確診的證據(jù)，以便盡早明確診斷[7]。

4.結(jié)核性肛瘺的治療：結(jié)核性肛瘺多為繼發(fā)感染所致，僅局部手術(shù)換藥治療是不夠的，應(yīng)該提倡以全身、全程抗結(jié)核為主的綜合治療。診斷明確后，全身抗結(jié)核化療1個(gè)月，有手術(shù)指征的患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物換藥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。手術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行全身抗結(jié)核化療，初治患者采用2HRZE/10HRE化療方案，復(fù)治患者采用3HRZEAm/15HRE化療方案；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果選擇用藥方案。

[1] 彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué).2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2003:285.

[2] 王勃,毛曉輝,遲旭.肺結(jié)核合并結(jié)核性肛周膿腫38例臨床分析.臨床肺科雜志,2012,17(8):1512.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南 結(jié)核病分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:6.

[4] 盛傳亮,任毅.肛門直腸病.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994:201.

[5] 李伯虎,李寧漢.實(shí)用痔瘺學(xué).北京:科技技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:237-238.

[6] 許紹發(fā),端木宏謹(jǐn).肺外結(jié)核的診斷和治療.中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(3):131-132.

[7] 劉振華,陳曉紅.誤診學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:105.