鄧淑萍，王 靜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南鄭州450052）

原發(fā)性支氣管肺癌并肺動脈癌栓及下肢靜脈血栓形成1例報道

鄧淑萍，王 靜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南鄭州450052）

原發(fā)性支氣管肺癌；肺動脈癌栓；下肢深靜脈血栓；診斷；治療

1 病例資料

患者，男，67歲，因咳嗽、胸悶2月余就診。胸部CT示：1）右肺門增大；2）右肺動脈及其分支栓塞。CTPA示：右肺動脈主干及右中下肺動脈栓塞。PFTCT示：右肺門軟組織腫塊放射性分布不均勻性濃聚，SUVmax約23.6，大小約2.8 cm×2.8 cm×3.6 cm，CT值約34 u，考慮肺癌；右肺動脈內(nèi)軟組織影放射性分布濃聚，SUVmax約25.7，考慮癌栓形成。雙下肢靜脈超聲示：右股總靜脈近分叉處血栓形成。擬診：右肺癌并右肺動脈癌栓及右股總靜脈血栓形成。結(jié)合呼吸科、血管外科、介入科3科會診討論治療意見：DSA下下腔靜脈造影并濾器置入+右下肢深靜脈置管溶栓，溶栓后繼續(xù)抗凝治療，病情穩(wěn)定后行氣管鏡檢查明確肺部病變性質(zhì)。2013年6月7日局麻下在DSA檢查臺行造影顯示右股靜脈遠端附壁血栓，引入導(dǎo)管，外固定后手術(shù)結(jié)束。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管泵入尿激酶、罌粟堿溶栓及擴張血管治療3 d，繼續(xù)低分子肝素針、口服華法林治療，監(jiān)測PT-INR在2～3之間。治療2周后復(fù)查CTPA示：右肺動脈主干及其分支動脈多發(fā)栓塞，較前無明顯變化。雙下肢靜脈彩超示：下腔、雙下肢深靜脈內(nèi)未見明顯血栓。繼續(xù)抗凝治療，并安全取出濾器，病情穩(wěn)定后行支氣管鏡示：右肺中下葉開口分嵴處可見蠶豆大小新生物。取標(biāo)本送檢結(jié)果示：小細胞肺癌。診斷為：1）右肺小細胞肺癌并肺動脈癌栓形成；2）右下肢深靜脈血栓置管溶栓術(shù)后，下腔靜脈濾器置入術(shù)后。予依托鉑苷+奈達鉑方案化療6周期，同時華法林抗凝治療，維持PT-INR在2～3之間，復(fù)查胸部增強CT示右肺動脈內(nèi)及肺門處占位較前縮小。

2 討論

原發(fā)性支氣管肺癌并肺動脈癌栓及下肢靜脈血栓形成臨床少有報道，因肺動脈癌栓形成后繼發(fā)血栓形成，最終致肺動脈高壓、急性或亞急性肺心病、右心衰竭，預(yù)后差，成為臨床診治的巨大挑戰(zhàn)。本例介入直視下置腔靜脈血栓過濾器，可有效防止后期殘留下肢血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，后輔以溶栓、抗凝治療，安全且緩解率高，易耐受。后期予以抗凝治療下肢靜脈血栓消失，而肺動脈內(nèi)栓子未見明顯縮小，考慮肺動脈內(nèi)栓子為癌栓，對溶栓、抗凝治療反應(yīng)差，病情穩(wěn)定后行氣管鏡下活檢，根據(jù)病理結(jié)果予以化療治療，同時抗凝治療，肺門癌及肺動脈內(nèi)癌栓灶較之前縮小，癥狀減輕，從而減緩病情發(fā)展，延長生存期。Sharda等［1］報道1例腎癌合并腔靜脈內(nèi)癌栓形成患者，擬行腎癌根治術(shù)+腔靜脈內(nèi)癌栓切除術(shù)，術(shù)中在經(jīng)食管超聲心動圖檢查下意外發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)癌栓，再次手術(shù)評估診斷為腎癌合并腔靜脈、肺動脈內(nèi)癌栓形成，行腎癌根治術(shù)+腔靜脈癌栓切除術(shù)+肺動脈內(nèi)癌栓切除術(shù)，院外予酪氨酸激酶抑制劑治療，病情控制可。Wang等［2］報道1例右肺腺癌并上腔靜脈內(nèi)癌栓形成病例，應(yīng)用超分割放療聯(lián)合立體定向適形放療聯(lián)合厄洛替尼靶向藥物治療。6個月原發(fā)病灶完全緩解，9個月上腔靜脈癌栓消失，上腔靜脈綜合征消失。后口服厄洛替尼維持治療，患者每3個月復(fù)查1次PFT-CT及腫瘤標(biāo)志物，顯示病灶SUVmax未升高，無疾病狀態(tài)生存期達3 a。肖穎彬等［3］報道1例腎癌合并下腔靜脈和雙側(cè)肺動脈內(nèi)癌栓及雙下肢靜脈血栓栓塞，行腎癌根治術(shù)+肺動脈切開并癌栓剝脫術(shù)，術(shù)后病理示左腎透明細胞癌及下腔、肺動脈內(nèi)癌栓，術(shù)后予溶栓、抗凝治療，病情穩(wěn)定后化療。

總之，原發(fā)性支氣管肺癌合并肺動脈內(nèi)癌栓形成因病情復(fù)雜，需結(jié)合多學(xué)科的診療意見從而達到有效、成功的診療。此例PFT-CT判斷病變的良惡性，考慮右肺門處病變直接侵入右肺動脈，形成癌栓，支氣管鏡下病理示小細胞肺癌后予化療后肺門處病變及癌栓均縮小，而單純抗凝治療肺動脈內(nèi)病變無明顯變化，進一步成為肺動脈癌栓形成的佐證。

［1］ Sharda R，Deutscher R，Christodoulou C，et al.Unanticipated intraoperative finding of pulmonary artery tumour thromboembolism during radical nephrectomy and caval thrombectomy：Case report and management［J］.Can Urol Assoc J，2013，7（5/6）：F381-F385.

［2］ Wang J，Liang J，Wang W，et al.Malignant thrombosis of the superior vena cava caused by non-small-cell lung cancer treated with radiation and erlotinib：a case with complete and prolonged response over 3 years［J］.Onco Targets Ther，2013，6：749-753.

［3］ 肖穎彬，張艮甫，葉剛，等.腎癌合并下腔靜脈和雙側(cè)肺動脈癌栓及雙下肢靜脈血栓栓塞外科治療1例［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，31（4）：372-373.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.036

R734.2

D

1673-5412（2014）03-0276-02

2014-01-12）

鄧淑萍（1988-），女，碩士在讀，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床研究。F-mail：dengshuping1007@163.com

王靜（1958-），女，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床研究。F-mail：wangjing@zzu. edu.cn