翟云峰，彭麗娜，徐 峰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州450052）

胰腺腺泡細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

翟云峰，彭麗娜，徐 峰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州450052）

胰腺腫瘤；腺泡細(xì)胞癌；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胰腺腺泡細(xì)胞癌（pancreatic acinar cell carcinoma，ACC）是一種罕見(jiàn)的胰腺外分泌腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，臨床表現(xiàn)多不典型，且多無(wú)黃疸［1］。本文報(bào)道1例發(fā)生于胰腺尾部與脾臟間的ACC，有完整的影像學(xué)資料，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1 病例資料

患者，男，61歲，主訴右側(cè)腰背部疼痛1 a?；颊? a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重，慢性持續(xù)性鈍痛，可忍受，無(wú)他處放射性疼痛，伴間斷腹脹、腹瀉、反酸，食欲減退，彩超示：脾腎間實(shí)性占位（與脾臟分界不清），左腎囊腫。全腹部CT平掃：1）胰尾部與脾臟間占位，建議增強(qiáng)；2）左腎囊腫；3）前列腺略大?；疾∫詠?lái)食欲較差，睡眠良好，間斷腹瀉，體質(zhì)量減少3 kg。入院查血脂肪酶：257.2（13～60）u·L-1，空腹血糖：5.41（3.6～6.1）mmol·L-1，腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。16層CT直接增強(qiáng)：胰腺尾部與脾臟間可見(jiàn)一軟組織團(tuán)塊影，密度欠均勻，邊界欠清晰，與胰尾及脾臟分界不清，大小約為48.9 mm× 68.7 mm×47.7 mm，增強(qiáng)后呈不均勻明顯強(qiáng)化，周?chē)梢?jiàn)小條狀及結(jié)節(jié)狀高密度影。診斷意見(jiàn)：胰尾部與脾臟間占位，考慮脾臟惡性腫瘤。轉(zhuǎn)外科后行腹腔探查手術(shù)，見(jiàn)脾門(mén)部下方有一質(zhì)韌腫物，大小約5 cm×6 cm×5 cm，呈爛魚(yú)肉樣，與脾臟及胰尾部分界不清。分離脾臟周?chē)M織時(shí)腫物破潰（其內(nèi)組織呈爛魚(yú)肉樣），遂將破潰腫物連同脾臟一同切除。自胰尾處沿腫物邊緣切除殘余腫物。術(shù)中診斷：脾臟占位（脾肉瘤）。術(shù)后病理：標(biāo)本1為脾臟，肉眼可見(jiàn)脾臟大小8 cm×6 cm×4 cm，可見(jiàn)一大小3 cm×1 cm的缺損區(qū)，多切面切開(kāi)脾臟切面灰紅質(zhì)中；標(biāo)本2為腹腔腫物，一團(tuán)灰白灰紅碎組織，大小共5 cm×3 cm×2 cm，切面灰白質(zhì)脆魚(yú)肉狀外觀(guān)。病理診斷：（腹腔腫物）癌，呈乳頭狀生長(zhǎng)，并累及脾臟。結(jié)合免疫組化，符合ACC。免疫組化：CK（+），CD56（-），CD10（-），Syn（-），β-catenin（+），PGP9.5（+），Ki-67（80%+），a-AT（+），CK8/18（+），CK7（+）。

2 討論

2.1 臨床流行病學(xué)胰腺癌多發(fā)生于40～70歲中老年，男女發(fā)病率比例為1.5∶1，多發(fā)于胰腺頭部（75%），其次為體尾部，全胰癌較少見(jiàn)，少數(shù)可為中心癌［2］。ACC是高分化胰腺癌的特殊類(lèi)型，好發(fā)于50～70歲人群，有發(fā)生于兒童的報(bào)道［3］，男性居多，男女之比為3：1。腫瘤常單發(fā)，胰頭部多見(jiàn)（約占42% ～53%），胰體尾部次之（約占27%～47%）［1］，確診平均直徑約為10 cm［4-5］。約50%患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移?？砂l(fā)生于胰腺組織的任何部位，也有報(bào)道來(lái)源于異位胰腺組織的惡性腫瘤［6-9］。

2.2 病理肉眼觀(guān)：腫瘤通常體積較大，多呈結(jié)節(jié)狀，分葉狀，邊界清楚，可有纖維包膜，結(jié)節(jié)質(zhì)地軟，呈黃色或棕色，可見(jiàn)壞死或囊性變，常侵犯鄰近臟器（肝、十二指腸、胃、脾）。鏡下：腫瘤細(xì)胞排列成腺泡狀、實(shí)性、小梁狀或腺樣。細(xì)胞大小一致，胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)內(nèi)有嗜酸性細(xì)顆粒，PAS染色顯示胞質(zhì)中含酶原顆粒［10］。細(xì)胞核中等大小，核仁明顯，核分裂活性不確定，高倍鏡下核分裂數(shù)從0～＞50個(gè)不等；間質(zhì)血竇豐富，可有出血、壞死［11］。免疫組化：AF1/AF3、α-ACT、α-AT呈陽(yáng)性，CgA呈陰性［12］。

2.3 臨床表現(xiàn)ACC主要臨床表現(xiàn)為腹痛（60%）、后背痛（50%）、體質(zhì)量減輕（45%），但較少發(fā)生黃疸?；颊邿o(wú)癥狀或有非特異性癥狀，如腹痛、腹脹、嘔吐或排便習(xí)慣改變。體征包括腹部包塊、黃疸等。約10%～15%的患者血清脂肪酶升高，出現(xiàn)皮下脂肪壞死、多關(guān)節(jié)疼痛、嗜酸細(xì)胞增多等，雖然有近一半的患者血清脂肪酶升高，但僅有少數(shù)脂肪酶升高超過(guò) 1 000 u·L-1的患者會(huì)出現(xiàn)脂肪酶分泌過(guò)多綜合征［13］。本例患者脂肪酶升高，但未出現(xiàn)皮下脂肪壞死、多關(guān)節(jié)炎等。

2.4 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)不確定［14］。Matos等［15］報(bào)道17例腺泡細(xì)胞癌患者腫瘤標(biāo)志物均正常，本例患者CA125、CA19-9、CFA、AFP均在正常范圍內(nèi)，提示腫瘤標(biāo)志物檢查對(duì)該病診斷價(jià)值有限。但也有研究［16-18］表明在轉(zhuǎn)移性ACC中血清AFP水平升高，在這些患者中，血清AFP水平可用于監(jiān)測(cè)治療有效性。本例患者血糖、血淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查均在正常范圍，與文獻(xiàn)［19］報(bào)道一致。

2.5 CT表現(xiàn)CT可用于輔助診斷，其特點(diǎn)如下：1）腫瘤邊界清楚，直徑較大；2）多呈外生性生長(zhǎng)特性；3）呈囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)囊性及壞死成分，瘤內(nèi)鈣化少見(jiàn)；4）增強(qiáng)掃描病灶呈輕度持續(xù)性強(qiáng)化；5）缺乏顯著的膽道或胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張［20］。

2.6 診斷ACC多侵犯周?chē)R近組織器官（肝、十二指腸、胃、脾等），故部分腫瘤患者術(shù)前很難確診，常因臨近周?chē)鞴?，而被誤診為該器官腫瘤，最終依據(jù)病理確認(rèn)。本病例中，CT及彩超等影像學(xué)檢查均提示腫瘤來(lái)源于脾臟可能性大，手術(shù)過(guò)程中仍考慮為脾臟惡性腫瘤，而術(shù)后病理確診為ACC。考慮可能系A(chǔ)CC侵及脾臟，不排除脾臟異位胰腺癌可能性，兩者鑒別非常困難。通過(guò)免疫組化證明腫瘤細(xì)胞中胰酶的產(chǎn)生對(duì)腺泡細(xì)胞癌的診斷非常有幫助。95%的病例表達(dá)胰蛋白酶和糜蛋白酶。有關(guān)酶的免疫組化染色在實(shí)性區(qū)域腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)彌漫陽(yáng)性而在腺泡區(qū)域僅胞質(zhì)頂端陽(yáng)性。腺泡細(xì)胞癌中，小部分腫瘤細(xì)胞內(nèi)分泌及導(dǎo)管分化的免疫組化標(biāo)志物可陽(yáng)性。超過(guò)1/3的病例可有散在的個(gè)別腫瘤細(xì)胞CgA或Syn陽(yáng)性。半數(shù)以上病例CFA局灶陽(yáng)性。

2.7 治療及預(yù)后ACC治療上需綜合治療，外科手術(shù)切除是首選的治療方法，但復(fù)發(fā)率高。Holen等［21］報(bào)道39例，其中18例經(jīng)過(guò)手術(shù)治療者中13例（72%）復(fù)發(fā)。手術(shù)聯(lián)合化療是臨床常用的治療方法，但療效不確定。目前無(wú)公認(rèn)的化療方案，因此部分不適合手術(shù)或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，預(yù)后則較差。有文獻(xiàn)［22］報(bào)道，部分患者對(duì)5-Fu反應(yīng)良好，但目前仍無(wú)統(tǒng)一化療標(biāo)準(zhǔn)。ACC的5 a生存率2% ～36%不等［23-25］，手術(shù)后患者生存率更高，5 a生存率超過(guò)40%。年齡偏大（＞60歲）、血脂酶升高和腫瘤較大（直徑＞10 cm）是造成ACC患者預(yù)后差的因素［26］。本例患者行脾切聯(lián)合胰腺尾部切除術(shù)，目前恢復(fù)良好，有待于進(jìn)一步化療及隨訪(fǎng)。

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10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.035

R735.9

D

1673-5412（2014）03-0274-03

2013-12-25）

翟云峰（1987-），男，碩士在讀，主要從事消化道腫瘤的臨床研究。F-mail：yunfengzhaihr@163.com

徐 峰（1963-），男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。F-mail：xufengmd@sina.com