劉豐平 趙紅衛(wèi)陳海丹

（1.三峽大學脊柱醫(yī)學與創(chuàng)傷研究所，湖北宜昌 443002；2.三峽大學第一臨床醫(yī)學院骨二科，湖北宜昌 443003）

學習曲線在微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的研究進展*

劉豐平1趙紅衛(wèi)2**陳海丹2

（1.三峽大學脊柱醫(yī)學與創(chuàng)傷研究所，湖北宜昌 443002；2.三峽大學第一臨床醫(yī)學院骨二科，湖北宜昌 443003）

微創(chuàng)脊柱外科自20世紀90年代初至今發(fā)展迅速，隨著微創(chuàng)理念的興盛和醫(yī)學思維的更新，脊柱外科醫(yī)師為減少手術入路中的相關損傷的同時獲得良好的療效，開始涉足更多的手術方法。隨著各種脊柱微創(chuàng)術式的出現(xiàn)，“學習曲線”應運而生，如何正確認識微創(chuàng)外科領域成長的學習曲線也已成為當代外科臨床研究的焦點。了解學習曲線能促進技術水平的提高？帶著這種思考，本文就學習曲線的歷史、目的和意義、評價標準、困境和思考進行闡述，并對近年來學習曲線在微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床應用作一綜述。

1 學習曲線的歷史

學習曲線的概念最初于 1936 年由 Wright在介紹飛機制造時提出，他描述了重復生產飛機裝備費用的基本理論。此后，學習曲線被應用到醫(yī)療衛(wèi)生之外的諸多行業(yè)。定義外科學習曲線的方法是一個外科醫(yī)師在獨立完成一種可達到合理結果的手術中所需時間和（或）手術例數(shù)的平均數(shù)[1]。學習曲線第 1 次在醫(yī)療衛(wèi)生領域中被提到是20世紀70年代，它在腹腔鏡微創(chuàng)外科被廣泛討論，隨著內窺鏡技術和顯微鏡技術的迅速發(fā)展，脊柱外科技術進入了微創(chuàng)時代，尤以椎間盤突出癥微創(chuàng)治療發(fā)展更為迅速。Raja[2]將開展的新技術轉化為學習曲線圖，即通過結果變量如手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間或死亡率，并結合經驗和新技術的圖表，形成學習曲線的定義。通過總結和分析，我們將從各種微創(chuàng)椎間盤切除術學習曲線參數(shù)調查和收集中獲益。

2 研究學習曲線的目的和意義

學習曲線可用于評價某項技術的難易程度，學習曲線短說明該技術易于掌握。McLoughlin和 Fourney[3]描述學習曲線有兩方面的優(yōu)點：①為學習新技術的醫(yī)師提供有利信息，并使他們認識到學習要點和避免并發(fā)癥的方法及策略；陡峭或長的學習曲線需要慎密的學習策略，包括實際尸體上的操作和有經驗醫(yī)師的病例操作演示；②學習曲線影響臨床研究結果，只有當?shù)竭_學習曲線穩(wěn)定狀態(tài)后，才能與傳統(tǒng)開放手術進行有效的對比，否則偏差的負面結果會影響新技術的療效評估。Wang 等[4]描述經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）學習曲線的意義，為 PELD 初學階段提供常見的并發(fā)癥信息，以減少并發(fā)癥發(fā)生率，PELD技術學習時間長、進步緩慢，對新學者需提供更多的學習方法，如尸體上的訓練和有經驗醫(yī)師的手術演示。

學習曲線對臨床安全、教學、評估是非常必要的，對手術并發(fā)癥、患者護理、外科技術培訓及評價手術的有效率是十分重要的。通過對學習曲線的分析、獲得的核心技術、尸體研討會上技巧的進步和教學環(huán)境中臨床監(jiān)督，均為提高顯微內窺鏡椎間盤切除術（microendoscopic discectomy,MED）技術的重要方法[5]。在學習階段，學習曲線的評估同樣重要，應該認識到學習曲線中與之相關的風險，并做到經?；仡櫤退伎肌?/p>

3 學習曲線的影響因素

學習曲線依賴于手法的靈活度和外科解剖知識的認識，在模型和動物組織上進行培訓可以促進手術過程的學習[6]。Wang 等[4]在 PELD 技術是否經過培訓的對比研究中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)脊柱外科的培訓是操作PELD技術的重要因素，特別是對脊柱外科醫(yī)師的技術教學演示。另外，外科醫(yī)師通常在早期階段趨向于謹慎選擇病例，并發(fā)癥發(fā)生率可能被低估，這會影響學習曲線的評估。影響學習曲線的患者因素包括解剖的復雜程度和病例的復雜多樣化。同時,專業(yè)的牽開器設備、計算機輔助導航系統(tǒng)、集中尸體上的操作練習對減少微創(chuàng)外科學習曲線有促進作用。但是在微創(chuàng)脊柱外科最初的經驗中，外科醫(yī)師必須準備經歷高并發(fā)癥和延長手術時間兩個難關。

總之，外科技術的天資、受訓者的手法熟練度、構建培訓方法都是減少學習曲線的重要因素，培訓的設施、外科技術的練習、模型上或動物組織上的訓練非常重要。因此，遵循學習曲線的規(guī)律，在學習曲線的上升期利用更多的時間去掌握手術技巧，對于以后順利開展手術、減少并發(fā)癥及術中轉開放手術率具有重要意義。

4 學習曲線的評價標準

學習曲線指標的選擇對于微創(chuàng)手術學習曲線的分析具有關鍵作用。微創(chuàng)外科發(fā)展至今，通常傳統(tǒng)學習曲線描述的指標主要為手術時間、術中轉開放手術率和手術并發(fā)癥[8]。而隨著對微創(chuàng)手術研究的深入以及微創(chuàng)技術的發(fā)展和進步，需要更多的指標和評價標準來衡量學習曲線。目前對于學習曲線的評價標準尚無統(tǒng)一的評價標準，不同的參數(shù)常用來量化學習曲線，手術時間是最為廣泛應用的，它隨著技術的進步而減少；其他如并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、住院時間、術中轉開放手術率也是必要的[5,8]。Nowitzke[5]對MED學習曲線中的“漸近線”予以描述：學習曲線早期進步較快，在接近穩(wěn)定狀態(tài)時被叫做“漸近線”，學習曲線中的漸近線圖表更為直觀地為醫(yī)師提供了參考。有的學習曲線以進入平臺期所需的手術例數(shù)來衡量，其標志為手術時間逐漸縮短，達到一個穩(wěn)定狀態(tài)時手術并發(fā)癥減少且療效穩(wěn)定。雖然各種變量用于測量學習曲線，但尚無理想的測量標準來衡量學習曲線[1]。

5 學習曲線在微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的研究結果

椎間盤切除術被認為是椎間盤突出癥治療的標準外科手術方法，但腰椎開放手術的術后綜合征十分普遍，這與術中腰部肌肉的破壞、術后硬膜外疤痕形成有關。為了改善療效，顯微鏡和內窺鏡技術發(fā)展迅速，并極大程度減少了肌肉損傷和神經根的牽拉、激惹。參閱近年來國內外關于椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的學習曲線，對相關結果予以總結，對同種術式或選擇不同評價指標的學習曲線給予對比，為迅速、直觀地了解微創(chuàng)治療椎間盤切除術的學習曲線提供參考。

5.1 顯微內窺鏡椎間盤切除術（microendoscopic discectomy,MED）

Nowitzke[5]首次對 MED 的學習曲線予以描述，通過手術時間、術中轉開放手術率、外科醫(yī)師的“舒適度”和關鍵的學習步驟來評估最初35例病例的學習曲線。該項研究展示了MED的學習曲線，結果表明隨著學習過程的進展，手術時間逐漸減少，最初減少快，直至逐漸平衡；當MED在達到30例時接近漸近線；具體的學習任務包括正確植入克氏針，準確定位牽開器，通過狹窄的通道視野進行操作，鑒別解剖標準，調整牽開器的角度而得到較好的暴露。

Casal-Moro 等[9]回 顧 性 分 析 行 MED 治 療 的 120例腰椎間盤突出癥患者的學習曲線，通過評估手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術中轉開放手術率及患者的疼痛緩解、功能狀況的改善、患者滿意度來評價學習曲線?？偨Y得出，雖然手術時間逐漸減少直至48例病例時達到漸近線，但最初30例病例的學習曲線達到一個平臺，同時術中轉開放手術率減少，平均手術持續(xù) 時 間 在 60 min，未 發(fā) 生 任 何 并 發(fā) 癥 。 因 此 ，30～48例被看作MED達到最佳技術所需的病例數(shù)。學習曲線階段最常見的并發(fā)癥是硬膜囊破裂，無死亡病例和因失血而需要輸血的病例；在學習初期，入路節(jié)段定位錯誤1例，隨后更正后無相關并發(fā)癥出現(xiàn)；經過了學習曲線階段后，無技術相關并發(fā)癥發(fā)生。研究表明，MED術式安全和治療效果可預知，是治療椎間盤突出癥的有效方法之一；在基于相同外科治療原則的情況下，MED可減少肌肉的分離，獲得同開放手術同樣的療效；在學習曲線的最初48例和之后72例病例中，任何時間段的腰痛和腿痛ODI評分均無統(tǒng)計學差異。

Martín-Láez 等[10]報道 MED 學習 曲 線在 25～30 例達到漸近線，與顯微鏡下椎間盤切除術（microsurgical discectomy,MSD）結果和并發(fā)癥發(fā)生率的比較結果顯示，MED在最初的學習曲線中是一種安全的方法。減少MED術中并發(fā)癥的關鍵是足夠的MSD技術經驗、初始病例合理選擇、正確的術前計劃、仔細的技術操作。硬膜破裂是最常發(fā)生的并發(fā)癥，但MED和MSD兩術式相似。

Rong 等[11]描 述 脊 柱 外 科 醫(yī) 師 在 經 歷 10～20 例MED手術后，手術技巧變得熟練，盡管在不同的學習曲線階段，患者的臨床療效改善率是相同的。

Jhala 和 Mistry[12]總 結 MED 最 初 100 例 的 經 驗 后得出結論，MED微創(chuàng)治療椎間盤突出癥具有早期滿意的效果，一旦獲得經驗并且克服了學習曲線，這種方法是安全有效的。被定義的學習曲線及結果為：平均外科時間 70 min（25～210 min）；失血量 20～30 ml；最初25例病例中面臨的技術困難是穿刺針植入、圖像方向、術前肌肉的分離、失血問題、節(jié)段定位錯誤，并發(fā)癥如硬膜穿破7例，神經根損傷1例。

Nowitzke[5]描 述 了 MED 的 學 習 曲 線 ，大 約 需 30例以上的經驗積累即可達到較熟練程度。

許斌等[13]對椎間盤鏡下髓核摘除術學習曲線進行探討發(fā)現(xiàn)，經過約30例椎間盤鏡下髓核摘除術的經驗積累，醫(yī)師的操作水平即可達到穩(wěn)定的程度。

此 外 ，有 關 可 動 式 脊 柱 內 鏡（mobile Microendoscopic discectomy,MMED）治療腰椎間盤突出的學習曲線及并發(fā)癥的分析中提到，MMED存在明顯的學習曲線，神經損傷是開展初期容易發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。有研究認為MED的學習曲線與開放腰椎間盤切除術比較更加陡，MED的特殊學習內容包括椎板側位放射觀察、鏡下成像識別、視覺空間定位、較小的術野、入路角度和通道位置以及內鏡的使用維護。

5.2 微創(chuàng)顯微鏡下椎間盤切除術（minimally invasive microdiscectomy,MIM）

McLoughlin 和 Fourney[3]通 過 手 術 時 間 、并 發(fā) 癥發(fā)生率、術中轉開放手術率、住院時間來評估MIM的學習曲線 ，并對 MIM 術式學習曲線具體描述 如 下 ：隨 著 手 術 學 習 進 程 延 續(xù) ，平 均 手 術 時 間 為 71 min（49～151min），在最 初 15 例病 例之后 的手 術 時間 約為 60 min。由于克氏針穿破硬膜囊需術中轉開放手術治療，通道下可見腦脊液漏提醒醫(yī)師注意硬膜撕破發(fā)生的可能。所有病例出血控制在 1～5 ml。

5.3 經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）

Lee 等[14]在 PELD 技術中，通過 YESS（Yeung endoscopic surgery system）技術對最初 51 例（平均分為3組，每組17例）腰椎間盤突出癥患者行手術治療，其學習曲線評估指標為手術時間、失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率、1年后椎間盤再突出發(fā)生率；同時總結PELD的學習曲線得出結論：①47例PELD中42例成功切除椎間盤，4例因PELD失敗需術中轉開放手術；②術后1年，47例中42例獲得臨床最初的滿意，另外5例發(fā)生椎間盤再突出；③3組中失敗率或并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異；術后1年，3組中臨床成功率或再發(fā)率無明顯差異；④經過PELD術前的培訓后，學習曲線比較穩(wěn)定，可以接受。

Morgenster等[15]對 經 皮 椎 間 孔 鏡 椎 間 盤 切 除 術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）學習曲線進行分析，當患者臨床療效的優(yōu)良率達到90%時，以患者的臨床結果（患者的滿意度）、手術時間來評估學習曲線，并由此改進了評價學習曲線的方法。

Chaichankul等[16]結論認為，在 PTED 的學習曲線階段經過一定數(shù)量的PETD手術，對術后腿痛VAS評分改善和椎間盤足夠減壓有著重要的影響。而且，患者的選擇如椎間盤類型的選擇同樣有著重要的影響。

董健文等[17]在經皮內鏡椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術學習曲線及其影響因素中描述：Tessys技術（transfominal endoscopic spinal system）的學習曲線較長，通常在最初60～80例達到平臺期，鏡下操作較通道建立學習曲線更長，穿刺、鏡下止血與減壓技術的掌握是影響學習曲線的主要因素。

5.4 全 內 鏡 椎 間 盤 切 除 術（the full endoscopic discectomy）

Wang 等[18]應用完全 內 鏡技術經椎板間 入 路手術治療腰椎間盤突出癥，獲得良好的臨床療效與微創(chuàng)結果，但陡峭的學習曲線需引起關注，精確的解剖方向和椎管內的操作是十分關鍵的因素，術者的微創(chuàng)手術經驗與合理的病例選擇有助于縮短學習曲線。

徐海棟等[19]在描述完全內鏡技術椎板間隙入路治療腰椎間盤突出癥學習曲線時，結論認為其治療腰椎間盤突出癥可以獲得良好的臨床療效和達到微創(chuàng)治療目的，但是學習曲線陡峭需引起手術醫(yī)師關注，隨著技術的熟練，其手術適應證可以逐漸擴大，術者需不斷提高微創(chuàng)及鏡下的操作技巧。

上述主要是近年來國內外關于不同手術方式在微創(chuàng)椎間盤切除術中學習曲線的分析，其他術式如前路腹腔鏡下椎間盤切除術、Spotlight通道系統(tǒng)下椎間 盤 切 除 術 、灌 流 下 椎 間 盤 切 除 術（irrigation endoscopic discectomy）[20]、Quadrant及 Metrx 通 道 下 顯 微鏡椎間盤切除術等的學習曲線報道甚少或者技術正在發(fā)展過程中。

6 微創(chuàng)治療椎間盤突出癥學習曲線的困境和思考

重要的外科手術參數(shù)如并發(fā)癥發(fā)生率和手術時間與學習曲線間的聯(lián)系仍不清楚[21]。影響學習曲線的因素很多，人為主觀因素不容忽視，例如醫(yī)師在學習曲線初期更喜歡選擇直接的或相對簡單的病例，術中并發(fā)癥發(fā)生率和手術時間容易發(fā)生偏差，這種選擇偏差只有在將來的非選擇組或隨機對照研究設計中減少，參數(shù)的選擇加上標準參數(shù)的測量未達成統(tǒng)一的標準，對學習曲線的評估存在一定差異。此外，尚有一些因素不屬于學習曲線指標，但能在不同程度上影響學習曲線，同樣需要引起關注，如老師技術的高低與指導方式，學生的手術經驗、理論知識水平和領悟能力，這些因素能直接或間接影響微創(chuàng)手術學習曲線的形狀，所以當針對某一種微創(chuàng)手術的學習曲線進行研究時必須明確并去除這些影響因素的干擾，否則學習曲線將與實際結果偏差較大[8]。

總之，參閱關于微創(chuàng)治療椎間盤切除術學習曲線，發(fā)現(xiàn)研究評估學習曲線非常不一致，量化評價手術學習曲線仍然充滿挑戰(zhàn)，因為不同術式有不同的學習曲線，我們只能從不同的指標參數(shù)中獲得更多的經驗。

7 學習曲線研究的挑戰(zhàn)、目標和展望

評價一組醫(yī)師的學習曲線，尤其是在對比新技術和目前可接受的標準外科方法時，更為確切地證明漸近線是下一個挑戰(zhàn)。這些知識在任何隨機前瞻性研究中，如評估MED對開放椎間盤切除術時，漸近線通過一個數(shù)值范圍來描述一個客觀結果顯得非常必要。學習曲線的標準化研究中，對減小學習曲線中所面臨的問題，應采取更好的改進方法，如應用先進的術間影像技術或專業(yè)培訓項目，更多的研究應將手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率納入學習曲線的評估中，其他參數(shù)如健康相關的生活質量結果、失血評估、再手術率、術中轉開放手術技術，在學習曲線階段應同樣被評估。面對諸多機構和眾多學者采取不同學習曲線的指標來評估學習曲線需要一個統(tǒng)一的標準來指導分析學習曲線，更加客觀地為學習醫(yī)師帶來經驗和方法。

綜上，我們需要要求更高的學習曲線分析，當新技術和新方法出現(xiàn)后，學習曲線必然出現(xiàn)并被接受，科學和客觀地掌握學習曲線的規(guī)律，充分認識和利用學習曲線，使醫(yī)師前瞻性的考慮到新技術的利弊，使患者的治療更加微創(chuàng)和有效，乃至推動對整個醫(yī)學的進步和發(fā)展。

[1]Subramonian K,Muir G.The'learning curve'in surgery: what is it,how do we measure it and can we influence it? BJU Int,2004,93(9):1173-1174.

[2]Raja RJ.The impact of the learning curve in laparoscopic surgery.World J Laparoscop Surg,2008,1(1):56-59.

[3]McLoughlin GS,Fourney DR.The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy.Can J Neurol Sci, 2008,35(1):75-78.

[4]Wang H,Huang B,Li C,et al.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(10):1987-1991.

[5]Nowitzke AM.Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy.Neurosurgery,2005,56(4): 755-762.

[6]Traxer O,Gettman MT,Napper CA,et al.The impact of intense laparoscopic skills training on the operative performanceofurology residents.J Urol,2001,166(5):1658-1661.

[7] 劉晟,仇明,江道振,等.微創(chuàng)手術學習曲線的新概念與臨床意義.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):5-6.

[8]Wishner JD,Baker JW Jr,Hoffman GC,et al.Laparoscopicassisted colectomy.The learning curve.Surg endosc,1995, 9(11):1179-1183.

[9]Casal-Moro R,Castro-Menendez M,del Campo-Perez V,et al.Learning curve of microendoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniation.Revista espa?ola de cirugía ortopédica y traumatología(English edition),2010, 54(5):272-279.

[10]Martín-Láez R,Martínez-Agüeros JA,Suárez-Fernández D, et al.Complications of endoscopic microdiscectomy using the EASYGO!system:is there any difference with conventional discectomy during the learning-curve period?Acta Neurochir,2012,154(6):1023-1032.

[11]Rong LM,Xie PG,Shi DH,et al.Spinal surgeons'learning curve for lumbar microendoscopic discectomy:a prospective study of our first 50 and latest 10 cases.Chin Med J, 2008,121(21):2148-2151.

[12]Jhala A,Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy:Experience of first 100 cases.Indian J Orthop,2010,44(2):184-190.

[13]許斌,劉剛,趙建寧,等.椎間盤鏡下髓核摘除術學習曲線的探討.醫(yī)學研究生學報,2013,26(8):816-818.

[14]Lee DY,Lee SH.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy.Neurol Med Chir(Tokyo),2008, 48(9):383-388;discussion 388-389.

[15]Morgenstern R,Morgenstern C,Yeung AT.The learning curve in foraminal endoscopic discectomy:experience needed to achieve a 90%success rate.SAS Journal,2007,1 (3):100-107.

[16]Chaichankul C,Poopitaya S,Tassanawipas W.The effect of learning curve on the results of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy.J Med Assoc Thai, 2012,95:S206-212.

[17]董健文,戎利民,馮豐,等.經皮內鏡椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術學習曲線及其影響因素.中國骨與關節(jié)雜志, 2013,12(4):204-210.

[18]Wang B,Lü G,Patel AA,et al.An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique:the full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Spine J,2011,11(2):122-130.

[19] 徐海棟,付強,許斌,等.完全內鏡技術椎板間隙入路治療腰椎間盤突出癥學習曲線.頸腰痛雜志,2013,34(3): 238-241.

[20]Soliman HM.Irrigation endoscopic discectomy:a novel percutaneous approach for lumbar disc prolapse.Eur Spine J,2013,22(5):1037-1044.

[21]Sclafani JA,Kim CW.Complications associated with the initial learning curve of minimally invasive spine surgery: a systematic review.Clin Orthop Relat Res,2014,472(6): 1-7.

2014年度《中國骨與關節(jié)外科》“骨科臨床病例”征集活動通知

為促進骨科臨床經驗的總結與學術交流，提高骨科醫(yī)師的臨床診療水平，《中國骨與關節(jié)外科》特發(fā)起并主辦骨科臨床病例征集活動。

一、征文時間

2014年1月1日至2014年12月31日

二、征文內容

骨科手術相關的臨床病例

三、投稿要求

1.病例尚未在國家級以上學術會議交流或國內雜志上公開發(fā)表

2.病例具有科學性、先進性

3.病例內容

（1）病史、體征、體格檢查、理化檢查、診斷與鑒別診斷，治療經過及經驗總結

（2）對于圍手術期血栓管理方案的詳細解析（不必需）

（3）相關領域骨科專家的點評（不必需）

4.投稿時請在郵件標題處注明“骨科臨床病例征集”

5.投稿時請詳細注明作者單位、姓名、手機電話、電子郵箱、郵編

四、病例評審

1.《中國骨與關節(jié)外科》編輯部將組織骨科領域專家組成評審小組，對征集到的病例進行初審，并提出修訂意見

2.選出的優(yōu)秀病例將于2015年《中國骨與關節(jié)外科》增刊上刊登，并邀請知名專家對典型病例進行點評

五、投稿方式

1.投稿郵箱：guguanjie@126.com

2.聯(lián)系電話：010-65281306

3.聯(lián)系人：孫維 李丹陽

《中國骨與關節(jié)外科》編輯部

2014年2月20日

國家自然科學基金青年項目（81302346）

**通信作者：趙紅衛(wèi)，E-mail:liufpguke@sina.com