張永剛

. 專論 Special article .

強(qiáng)直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矯形設(shè)計(jì)的關(guān)鍵問題

張永剛

強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 胸腰段后凸畸形截骨矯形時(shí)最需關(guān)注兩方面的問題，一是矢狀面脊柱 - 骨盆平衡的重建；二是頜眉角正確角度的矯正[1-4]。

AS 胸腰段后凸畸形以腰椎前凸減小、胸腰段后凸為主要表現(xiàn)，兼顧到安全性及矯形效力，截骨通常選擇在腰椎或胸腰段。但是，脊柱局部序列的恢復(fù)并非矢狀面重建的惟一要素，脊柱矢狀面 - 骨盆整體平衡的重建更為重要。只有恢復(fù)脊柱矢狀面骨盆的整體平衡，使代償?shù)墓桥柚刂糜谥辛⑽恢茫拍鼙ＷC腰背肌群及髖、膝肌群的運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備力，以滿足行走、站立等直立活動(dòng)的基本需求[4-7]。Van Royen 等[4]在重置骨盆中立位后 ( SS＝40° )，將 SVA＝7.5 cm 作為矢狀面重建標(biāo)準(zhǔn)。但是，盡管 SVA 被廣泛應(yīng)用于矢狀面平衡的整體評(píng)價(jià)，由于骨盆在 AS 后凸中作為主要的代償方式弱化了 SVA 反應(yīng)矢狀面失衡的能力，因此，包括 Van Royen在內(nèi)的傳統(tǒng)的矢狀面矯形設(shè)計(jì)方案以 SVA 作為標(biāo)準(zhǔn)并不科學(xué)。除此之外，忽略個(gè)體差異而定義骨盆的中立位狀態(tài)同樣存在欠缺。Song 等[8-9]通過測(cè)量患者骨盆參數(shù)預(yù)測(cè)個(gè)性化的骨盆中立位線，并將作為軀干重心標(biāo)志的肺門重置于骨盆中立位線上。此方案彌補(bǔ)了既往矢狀面矯形設(shè)計(jì)的不足，既探索出更為科學(xué)的軀干重心標(biāo)志，又解決了骨盆中立位線的缺乏個(gè)性化的設(shè)計(jì)缺陷。

AS 胸腰段后凸畸形同時(shí)造成患者平視能力的下降，截骨矯形重建矢狀面平衡的同時(shí)，頜眉角同樣能夠得到矯正。Suk 教授[10]團(tuán)隊(duì)報(bào)道頜眉角 -10°～10° 為平視能力的最佳范圍。但是，臨床工作中我們常會(huì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)頸椎強(qiáng)直的患者，-10°～10° 的頜眉角往往不能取得最好的滿意度。研究后發(fā)現(xiàn)，-10°～10° 的頜眉角盡管能夠取得最好的平視能力，但其帶來的看下方能力卻明顯降低。而日常生活中很多活動(dòng) ( 伏案工作、做飯、打掃衛(wèi)生 ) 與看下方能力不可分割，因此，絕大多數(shù) -10°～10° 患者更希望頭部能夠降低些。于是，在平視和看下方的視野間如何取得一個(gè)平衡點(diǎn)至關(guān)重要。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頜眉角在 10°～20° 的患者更滿意視野狀態(tài)及頭面部姿態(tài)。因此，對(duì)于頸椎強(qiáng)直的患者而言，術(shù)后將頜眉角固定在 10°～20° 更為合理。同時(shí)需要指出一個(gè)問題，測(cè)量頜眉角應(yīng)為自然站立位，且由于矯形后骨盆后傾程度較矯形前減小，所以矯形前后自然站立位頜眉角的變化角度小于截骨矯形的角度。

最優(yōu)的矯形既能滿足矢狀面平衡重建，又能滿足最優(yōu)頜眉角的矯正。對(duì)于頸椎非強(qiáng)直的患者而言，其頸椎屈伸活動(dòng)能夠?yàn)榛颊咛峁└笠曇胺秶?，所以術(shù)者可以著重于矢狀面的平衡重建；盡管如此，術(shù)前頸椎屈曲位的頜眉角依然需要測(cè)量，以避免大意而導(dǎo)致特殊情況下矯形過度而使患者無法看下方。對(duì)于頸椎強(qiáng)直的患者而言，則需要同時(shí)兼顧矢狀面平衡的重建及頜眉角的矯正[1-4,10]。截骨節(jié)段對(duì)矢狀面平衡及頜眉角的影響可通過幾何學(xué)被論證，近端節(jié)段截骨更有利于頜眉角的重建，而遠(yuǎn)端節(jié)段截骨更有利于矢狀面平衡的重建[4]。因此，通過調(diào)整截骨節(jié)段可以平衡二者關(guān)系。一般情況下，首先行矢狀面矯形設(shè)計(jì)，在其基礎(chǔ)上，預(yù)測(cè)其頜眉角。如頜眉角過大 ( ＞ 20° )，則重新選擇近端節(jié)段進(jìn)行矢狀面重建，并再次預(yù)測(cè)其頜眉角；如頜眉角過小 ( ＜ 10° )，則重新選擇遠(yuǎn)端節(jié)段進(jìn)行矢狀面重建，并再次預(yù)測(cè)其頜眉角。當(dāng)然，考慮到不同節(jié)段截骨矯形的效力及安全性，以及特殊的頸胸段序列，有些時(shí)候這種辦法并不能同時(shí)滿足矢狀面及頜眉角的最優(yōu)重建。這種情況下，需要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，適度地在二者間取得一個(gè)較好的平衡點(diǎn)。

[1]Lazennec JY, Saillant G, Saidi K, et al. Surgery of the deformities in ankylosing spondylitis: Our experience of lumbar osteotomies in 31 patients. Eur Spine J, 1997, 6:222-232.

[2]Royen BJ, Slot GH. Closing wedge posterior osteotomy for ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg (Br), 1995, 77:117-121.

[3]Sengupta DK, Khazim R, Grevitt MP, et al. Flexion osteotomy of the cervical spine: A new technique for correction of iatrogenic extension deformity in ankylosing spondylitis. Spine, 2001, 26:1068-1072.

[4]Van Royen BJ, Gast AD, Smit TH. Deformity planning for sagittal plane corrective osteotomies of the spine in ankylosing spondylitis. Eur Spine J, 2000, 9:492-498.

[5]Van Royen BJ, De Gast A. Lumbar osteotomy for correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. A structured review of three methods of treatment. Ann Rheum Dis, 1999, 58:399-406.

[6]Kim KT, Suk KS, Cho YJ, et al. Clinical outcome results of pedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity. Spine, 2002, 27: 612-618.

[7]Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85-A:454-463.

[8]Song K, Zheng G, Zhang Y, et al. Hilus pulmonis as the center of gravity for AS thoracolumbar kyphosis. Eur Spine J, 2013, Dec 31 [Epub ahead of print].

[9]Song K, Zheng G, Zhang Y, et al. A new method for calculating the exact angle required for spinal osteotomy. Spine, 2013, 38(10):E616-620.

[10]Suk KS, Kim KT, Lee SH, et al. Significance of chinbrow vertical angle in correction of kyphotic deformity of ankylosing spondylitis patients. Spine, 2003, 28:2001-2005.

( 本文編輯：王永剛 )

Key points in the design of deformity correction of thoracolumbar kyphosis with ankylosing spondylitis

ZHANG Yong-gang. Department of Spinal Surgery, the General Hospital of CPLA, Beijing, 100853, PRC

For patients of thoracolumbar kyphosis with ankylosing spondylitis ( AS ), it is signifcant to reconstruct the sagittal balance and the chin-brow vertical angle by spinal osteotomy. Relocation of the center of gravity to pelvic neutral positional line is the key to reconstruct sagittal balance. In addition, chin-brow vertical angle is also important for patients with cervical ankylosis. Better outcomes depend on the selection of optimal osteotomy level.

Spondylitis, ankylosing; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Kyphoplasty; Orthopedic procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.003

R682.3, R681.5

100853 北京，解放軍總醫(yī)院脊柱外科

2014-08-07 )