蘇

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

慢性病患者服藥依從性的影響因素及對(duì)策

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

目的 討論慢性病患者的服藥依從性問(wèn)題。方法 對(duì)影響服藥依從性的因素進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其進(jìn)行分析，查找原因。結(jié)果影響服藥依從性的因素可分為患者因素、醫(yī)護(hù)人員因素、藥物因素和藥劑師的因素。結(jié)論 提高服藥依從性是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，醫(yī)藥人員與患者均應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)行健康教育是行之有效的方法。

慢性??；依從性；影響因素

口服藥物是治療慢性疾患最常用、最安全的治療方法，能否達(dá)到滿意的治療效果，服藥依從性被認(rèn)為是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。但近年的諸多調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，需長(zhǎng)期服藥治療的患者，其服藥依從性卻不盡人意。如國(guó)外Evans等[1]研究顯示，新診斷高血壓疾病患者的一年服藥依從性僅為50%，近20%的患者在第一次購(gòu)藥后停止購(gòu)買。國(guó)內(nèi)鄭曉蓉等[2]調(diào)查420例住院高血壓患者，服藥依從性為48.1%。孫吉峰等[3]調(diào)查社區(qū)糖尿病患者300例，服藥依從性為48.3%。此結(jié)果與國(guó)外的研究結(jié)果基本一致。

服藥依從性差不僅影響治療疾病的效果，還明顯增加個(gè)人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探討影響服藥依從性的因素，并給予積極地干預(yù)以改善患者服藥依從性，不但對(duì)患者本人，而且對(duì)社會(huì)均大有裨益。

1 服藥依從性的定義

服藥依從性是指患者求醫(yī)后其服藥過(guò)程與醫(yī)囑的符合程度[4]。它主要包括兩個(gè)方面，一是按時(shí)、按劑量和按頻率服用藥物；二是藥物的使用療程。一般把嚴(yán)格按照以上要求服藥天數(shù)大于總服藥天數(shù)80%的稱為服藥依從性好，將不按時(shí)服藥、隨意增減藥物劑量、改變服藥頻率、自行停藥、漏服藥物、不及時(shí)買藥等現(xiàn)象稱為服藥依從性差。

復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)近10年有關(guān)服藥依從性的文獻(xiàn)，所采用的服藥依從性的判定指標(biāo)不太一致。采用的標(biāo)準(zhǔn)不一致，降低了文獻(xiàn)資料的可信性，建議相關(guān)權(quán)威組織有必要明確服藥依從性的定義及好與差的判定標(biāo)準(zhǔn)，以推動(dòng)這方面的深入研究。

2 影響服藥依從性的因素

2.1 患者因素

2.1.1 性別與年齡 性別對(duì)服藥依從性影響的研究資料較少，一般認(rèn)為女性服藥依從性好于男性。

年齡影響服藥依從性的研究資料較多，多數(shù)資料[5-8]結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其是年齡＞60歲患者的服藥依從性明顯減低。分析其原因主要是與其存在腦動(dòng)脈硬化、缺血性腦血管病、腦萎縮致智力衰退、記憶力、理解能力及生活自理能力下降等有關(guān)。也有研究資料[9]顯示，中青年患者的服藥依從性同樣不容樂(lè)觀，統(tǒng)計(jì)218例中青年原發(fā)性高血壓病患者治療依從性差者171人(78.44%)，并發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)、病程的延長(zhǎng)其服藥依從性有相應(yīng)的提高。分析原因，可能與受教育的程度提高、對(duì)疾病防治知識(shí)的積累增加、在家庭及社會(huì)中的地位提高等有關(guān)。

2.1.2 對(duì)疾病的危害及藥物治療的作用認(rèn)識(shí)不足 此類患者對(duì)自己所患疾病了解甚少，對(duì)疾病的危害認(rèn)識(shí)不足，不能自愿接受醫(yī)生的治療方案。該人群主要為中青年，所患疾病多為隱襲起病，初始無(wú)明顯不適感覺(jué)，病程進(jìn)展緩慢的慢性疾病。如原發(fā)性高血壓病，在我國(guó)發(fā)病率較高，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，但接受治療率(24.7%～38.5%)及控制率(6.1%～9.5%)卻較低[10]。

2.1.3 對(duì)藥物缺乏全面了解，擔(dān)心藥物的副作用 部分服藥依從性差的患者，對(duì)藥品的作用及副作用片面理解，不能正確對(duì)待藥物的治療作用和不良反應(yīng)的關(guān)系，缺乏正確服藥的常識(shí)。以至于不能嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，擅自改變劑量及療程，偏聽(tīng)偏信土方驗(yàn)方，不相信藥物的治療獲益，過(guò)度重視藥物使用說(shuō)明書上提示的副作用。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素

2.2.1 不合理用藥 相對(duì)于其他的科學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一門年輕的科學(xué)，也是一門變化較多、答案不一的學(xué)科。由于所面對(duì)的患者不同，醫(yī)師應(yīng)制定適合該患者不同的治療方案，但醫(yī)師的學(xué)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)不同所制定的治療方案也不一致。鑒于以上原因及當(dāng)前社會(huì)大環(huán)境的不良風(fēng)氣影響，對(duì)患者制定的治療方案不合理，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象較為常見(jiàn)。治療方案不合理導(dǎo)致治療效果不佳，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，也增加了治療成本，以上因素很容易使患者放棄治療。

2.2.2 與患者交流溝通不夠 由于我國(guó)當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員與實(shí)際需求比例相對(duì)不足，加之醫(yī)療資源配置不合理，看病難的現(xiàn)象仍較為突出，這直接造成了醫(yī)護(hù)人員與患者交流溝通的不足。尤其是在門診，要在短時(shí)間內(nèi)看完大量的患者。有人統(tǒng)計(jì)在二級(jí)以上的大醫(yī)院，一個(gè)門診患者看病時(shí)間多在3～5 min，使醫(yī)師與患者之間交流太少，門診病歷書寫潦草，患者難以辨認(rèn)，患者疑慮得不到很好的解決，便很難按照醫(yī)師醫(yī)囑完成治療。

2.3 藥物因素

2.3.1 劑型、服藥次數(shù)、口感 為了滿足患者的需求及提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，制藥企業(yè)研制出豐富多樣的藥物劑型。如目前常用的口服藥即有：片劑(普通片、分散片、緩釋片、控釋片)、丸劑(蜜丸、水丸、滴丸)、膠囊劑(硬膠囊、軟膠囊)、散劑、水劑、顆粒劑、泡騰劑、咀嚼劑等10余種，尤其是一種藥物可以做成多種制劑。這樣當(dāng)然能更好地滿足醫(yī)師及患者的選擇，但也使得患者難以決斷、無(wú)所適從。多數(shù)患者更容易接受服藥次數(shù)少的藥物，如1次/d或2次/d服藥的依從性較好，而3次/d以上的藥物服藥的依從性則較差[11]。藥品的口感也是某些患者能否堅(jiān)持治療的因素。

2.3.2 不良反應(yīng) 多數(shù)患者對(duì)藥物的特性缺乏全面的了解，尤其是對(duì)藥物治療中的不良反應(yīng)比較敏感，稍有不適便停藥或減量。因此，藥物的不良反應(yīng)是影響服藥依從性的一個(gè)重要因素[12]。藥物治療都有有益的方面和不好的方面，而不同的患者對(duì)同一種藥物可以有不同的反應(yīng)。因此，制定治療方案應(yīng)個(gè)體化，因人而宜。同時(shí)服藥治療的初始應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患間的接觸與交流，醫(yī)生要對(duì)患者說(shuō)明藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，門診回訪時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。

2.3.3 價(jià)格 藥品的價(jià)格向來(lái)都被認(rèn)為是影響能否堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的重要因素。盡管目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度緩解了部分治療矛盾，但價(jià)格昂貴的藥品仍然對(duì)患者及社會(huì)保障部門造成了很大的壓力。門診長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，價(jià)格昂貴或偏高的藥物治療仍是服藥依從性差的重要因素。因此，選擇安全、有效、價(jià)格適中的藥品是維持服藥依從性高的重要措施。

2.4 藥劑師的因素

2.4.1 對(duì)藥物作用的宣傳和咨詢 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的治療過(guò)程中，藥劑師是非常重要的一環(huán)，醫(yī)師開(kāi)出的藥方須經(jīng)過(guò)藥師調(diào)劑發(fā)給患者。目前藥劑師傳統(tǒng)的工作方式是，患者或患者親屬憑醫(yī)師開(kāi)出的處方在藥房取藥窗口排隊(duì)，藥師按醫(yī)師處方發(fā)藥，并向取藥者說(shuō)明藥品的服用方法和注意事項(xiàng)，如還有不清楚的地方，可以再次詢問(wèn)或向經(jīng)治醫(yī)師咨詢。但由于門診患者取藥時(shí)間較集中，很難保證有足夠的時(shí)間很好地完成這些程序。有學(xué)者[13]對(duì)藥師的工作方式進(jìn)行了改進(jìn)，在取藥窗口增設(shè)一名專職藥學(xué)服務(wù)人員，對(duì)取藥的患者進(jìn)行藥物相關(guān)知識(shí)宣傳和接受咨詢。結(jié)果顯示，藥工人員不同的工作方式能明顯影響患者的服藥依從性。

2.4.2 對(duì)醫(yī)師處方合理性監(jiān)督不夠 由于大量新藥不斷應(yīng)用于臨床及臨床醫(yī)師對(duì)藥品的了解不夠，醫(yī)師開(kāi)出的處方可能存在用法、用量、配伍等不合理現(xiàn)象，這些處方用于患者不但得不到理想的效果，往往出現(xiàn)不良反應(yīng)而使患者放棄或間斷治療。

3 討論

3.1 醫(yī)藥人員與患者均應(yīng)提高對(duì)服藥依從性的認(rèn)識(shí) 從表面看服藥依從性差是患者不能按醫(yī)師醫(yī)囑服藥的結(jié)果，但在我國(guó)患病人群健康保健知識(shí)較低的狀態(tài)下，醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員的宣教就顯得尤為重要。要想盡快提高患者的服藥依從性，首先醫(yī)院及全體醫(yī)護(hù)理人員就應(yīng)高度重視與患者的交流與溝通，經(jīng)治醫(yī)師要保持足夠的時(shí)間與患者交流，必要時(shí)設(shè)立專職的藥工人員在取藥窗口進(jìn)行宣教及咨詢，建立有效的隨訪與咨詢機(jī)制。

3.2 進(jìn)行健康教育是提高服藥依從性行之有效的措施如何提高患者防病治病的綜合素質(zhì)，改善服藥依從性，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育被認(rèn)為是行之有效的手段。黃昊等[14-15]采用描述性的定性研究和Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)法，在CNKI、萬(wàn)方中文全文數(shù)據(jù)庫(kù)搜索納入全文16篇文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示健康教育干預(yù)措施的效果是不實(shí)施任何干預(yù)措施的1.88～2.44倍，是一般健康宣教的1.32～1.75倍，進(jìn)一步肯定了對(duì)患者實(shí)施健康教育能有效提高患者的服藥依從性。進(jìn)行健康教育首先要從改變患者的不良習(xí)慣入手，建立健康的生活方式，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，自覺(jué)遵醫(yī)囑服藥行事，只有這樣患者服藥的依從性才能不斷提高。

3.3 提高服藥依從性是一個(gè)系統(tǒng)的工程 服藥依從性的好壞不單是患者的問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上它反映了社會(huì)群體的綜合素質(zhì)。不容質(zhì)疑，當(dāng)前我國(guó)慢性疾病患者的服藥依從性有待提高，但這并不是一個(gè)一蹴而就的事情，而是一個(gè)牽扯到社會(huì)發(fā)展、政府及相關(guān)部門、醫(yī)院及社區(qū)、醫(yī)務(wù)人員、制藥企業(yè)及患者等方方面面的綜合工程。要想把該項(xiàng)事情辦好，就要?jiǎng)訂T社會(huì)相關(guān)方面的力量，才能真正從根本上解決這個(gè)問(wèn)題。

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2014-05-27)

1005-619X(2014)08-0762-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.066