趙煜毅，邱建磊，呂明波，張祺文

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253000)

全麻手術(shù)后常出現(xiàn)煩躁，特別是開胸手術(shù)更易發(fā)生。疼痛是術(shù)后煩躁的危險因素之一，控制疼痛可以減少煩躁的發(fā)生［1］。阿片類藥物是目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，但其會增加術(shù)后煩躁的發(fā)生率［2］。在全麻拔管后維持良好的鎮(zhèn)痛可以減少煩躁的發(fā)生。2012年3月～2013年5月，我們在開胸手術(shù)中采用氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛麻醉，探討其在減輕術(shù)后煩躁中的應(yīng)用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2013年5月在我院擇期行開胸全麻手術(shù)患者150例，其中男87例、女63例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡51～78歲。排除標(biāo)準(zhǔn):有全麻禁忌證、心動過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯、精神疾病或濫用麻醉鎮(zhèn)痛藥物、代謝性疾病、休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能異常和呼吸系統(tǒng)疾病史、異常麻醉及手術(shù)史。術(shù)前1周內(nèi)均未應(yīng)用非甾體類抗炎藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥或其他鎮(zhèn)靜藥。隨機平均分為三組，分別為氟比洛芬脂+地佐辛組、芬太尼組及對照組，每組各50例。三組年齡、性別比例、體質(zhì)量、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 各組患者均不給予麻醉前用藥?；颊呷胧液箝_放上肢靜脈，連接監(jiān)測儀，監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度(SpO2)。常規(guī)在氣管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管表面均勻涂抹地卡因凝膠，靜脈輸注乳酸林格氏液200 mL后開始麻醉誘導(dǎo)。三組均采用相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方案。誘導(dǎo)方案:咪達唑侖0.03～0.1 mg/kg、芬太尼1 ～2 μg/kg、丙泊酚1 ～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg靜注，快速氣管內(nèi)插管。維持方案:持續(xù)微量注射泵輸注鹽酸瑞芬太尼0.2 ～0.6 μg/(kg·min)、苯磺酸阿曲庫 4 ～8 μg/(kg·min)，吸入2～3%七氟烷。手術(shù)結(jié)束前30 min停用苯磺酸阿曲庫銨，手術(shù)至皮膚縫合結(jié)束前10 min停用七氟烷，同時鹽酸瑞芬太尼減量至術(shù)中維持量的一半至術(shù)終。聯(lián)合組手術(shù)切皮前10 min給予氟比洛芬酯50 mg;手術(shù)結(jié)束前10 min聯(lián)合組予地佐辛5 mg，芬太尼組予芬太尼0.01 mg/kg，對照組予等量生理鹽水。術(shù)后患者呼吸平穩(wěn)、達到拔管指征(拔管指征:呼之睜眼，抬頭5 s，握手有力，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，呼吸平穩(wěn) PETCO2≤45 mmHg，SpO2＞95%)時拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，拔管后Aldret評分≥9時送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 拔管時間、RSS躁動評分及蘇醒期躁動發(fā)生率 記錄術(shù)后拔管時間。觀察蘇醒期躁動發(fā)生情況，記錄RSS躁動評分及躁動例數(shù)。RSS躁動評分:0分為安靜合作;1分為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟;2分為無刺激時有肢體躁動，但不強烈，持續(xù)呻吟;3分為激烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力按壓四肢。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 于拔管即刻、拔管后5、10、15、30、60 min 時觀察患者反應(yīng)并記錄 Ramsay鎮(zhèn)靜評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為焦慮;2分為安靜合作，定向力良好;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為睡眠狀態(tài)，對較強的刺激才有反應(yīng);6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管時間、RSS躁動評分及蘇醒期躁動發(fā)生率聯(lián)合組、芬太尼組、對照組拔管時間分別為(14.1±5.2)、(19.6 ±4.7)、(13.8 ±.5.1)min，芬太尼組拔管時間長于聯(lián)合組及對照組(P＜0.05)。聯(lián)合及芬太尼組RSS躁動評分及躁動發(fā)生率均低于對照組(P均＜0.05);低于對照組(P ＜0.05)。見表1。

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 拔管即刻、拔管后5、10、15、30 min時聯(lián)合組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 三組拔管時間、RSS躁動評分及躁動發(fā)生率比較［例(%)］

表2 三組拔管后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分，±s)

表2 三組拔管后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 拔管即刻 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 拔管后30 min 拔管后60 min聯(lián)合組 50 3.96 ±0.51* 3.83 ±0.48* 3.57 ±0.35* 2.46 ±0.26* 2.27 ±0.17*2.00 ±0.00芬太尼組 50 4.05 ±0.51 3.94 ±0.44 3.64 ±0.37 2.58 ±0.31 2.34 ±0.19 2.00 ±0.00對照組 50 1.76 ±0.41 1.81 ±0.39 1.88 ±0.33 1.91 ±0.24 1.98 ±0.15 2.00 ±0.00

3 討論

全麻蘇醒期躁動的發(fā)生機制目前仍不完全清楚，可能是全麻藥引起中樞神經(jīng)抑制所致，當(dāng)麻醉藥物中樞性抑制作用消失后，患者意識雖已部分恢復(fù)，但仍有部分麻醉藥物的殘余作用影響大腦皮層和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，導(dǎo)致高級中樞的功能未能全部復(fù)原，從而影響患者對外部刺激的反應(yīng)。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，胸腔內(nèi)環(huán)境改變，躁動的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):①手術(shù)部位疼痛;②各種引流管刺激;③拔管期相對麻醉過深，導(dǎo)致蘇醒不完全及低氧血癥。

全麻手術(shù)中為了抑制疼痛刺激，常采用芬太尼等阿片類藥物，但阿片類藥物具有鎮(zhèn)靜作用，會延長蘇醒時間，也可因抑制呼吸而導(dǎo)致SpO2下降、延長拔管時間。本研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼組拔管時間長于聯(lián)合組及對照組，可能與芬太尼具有鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。地佐辛是阿片受體混合激動—拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;其鎮(zhèn)痛效果強，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，半衰期長、清除慢，因此鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，呼吸抑制和成癮發(fā)生率降低;且地佐辛對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。氟比洛芬酯是可靜脈注射的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)、藥效持久、無中樞抑制作用及胃腸道不良反應(yīng)少等優(yōu)點。研究表明，氟比洛芬酯術(shù)前應(yīng)用可起到較好的超前鎮(zhèn)痛作用，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量［3］，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生［4］。氟比洛芬酯在鎮(zhèn)痛作用的同時又不產(chǎn)生呼吸抑制，因此可降低術(shù)后缺氧的風(fēng)險，而缺氧亦是延長拔管時間和引起躁動的危險因素;二者聯(lián)合應(yīng)用既有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用，也具有足夠的鎮(zhèn)痛作用，不僅可預(yù)防躁動，還可避免瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺過敏現(xiàn)象，減少由于鎮(zhèn)痛作用過快消失帶來的疼痛刺激［5，6］。

綜上所述，開胸手術(shù)麻醉中聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯和地佐辛具有超前鎮(zhèn)痛及減輕躁動的作用，可縮短麻醉后蘇醒時間，值得借鑒。

［1］Vaurio LE，Sands LP，Wang y，et al.Postoperative deliri-um:the importance of pain and pain management［J］.Anesthanalg，2006，102(4):1267-1273.

［2］Gaudreau JD，Gagnon P，Roy MA，et al.Opioid medicationsand longitudinal risk of delirium in hospitalized cancer patients［J］.Cancer，2007，109(11):2365-2373.

［3］張旭彤，黃志蓮，李興旺，等.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛效果的Meta分析［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16(9):1006-1011.

［4］丁冬，屠偉峰.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對婦產(chǎn)科病人術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(14):2261-2262.

［5］秦鐘，姚敏，艾青.氟比洛芬脂超前鎮(zhèn)痛預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(11):1887-1888.

［6］雷李培，王傳光，吳煒等，地佐辛不同用藥方法預(yù)防瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺過敏120 例［J］.中國藥業(yè)，2012，21(1):75-76.