胡喜田，李子莉，王維剛，朱 磊，呂新湖

(石家莊市第一醫(yī)院，石家莊050011)

冠狀動(dòng)脈造影和支架置入術(shù)明顯改變了冠心病 的治療模式，改善了患者預(yù)后。藥物洗脫支架的應(yīng)用能進(jìn)一步拓展支架的應(yīng)用范圍，但其厚度更薄，可視性更差，臨床常規(guī)應(yīng)用的定量冠狀動(dòng)脈造影(QCA)對支架定位、球囊內(nèi)擴(kuò)張等評價(jià)略顯不足。支架影像增強(qiáng)(SB)技術(shù)是由飛利浦公司開發(fā)的一項(xiàng)實(shí)用技術(shù)，其利用動(dòng)態(tài)校正的X線透視顯影技術(shù)增強(qiáng)置入冠狀動(dòng)脈支架的可視性水平，指導(dǎo)支架精確定位并可觀察支架與血管的關(guān)系［1～5］。為明確SB技術(shù)的可靠性和實(shí)用性，2012年3月～2013年6月，我們比較了用SB技術(shù)和QCA技術(shù)指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者術(shù)中支架可視性和所測得相關(guān)指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期我院收治的204例接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者，其中男139例、女85例，年齡29～73(63.1 ±11.9)歲;心絞痛 160 例，近期心肌梗死44例。入選標(biāo)準(zhǔn):有明確的心絞痛癥狀，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管狹窄≥75%。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死患者行急診介入治療的患者;左主干病變患者;左主干與前降支、回旋支分叉病變患者。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各102例。

1.2 冠狀動(dòng)脈支架置入及SB技術(shù)的應(yīng)用 兩組均采用常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影，并在其指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。觀察組植入支架156枚，對照組植入支架151枚。對照組支架植入后采用QCA自動(dòng)分析系統(tǒng)測量支架直徑的相關(guān)參數(shù)(包括支架直徑的最小值、最大值、均值)并計(jì)算支架偏心指數(shù)。支架偏心指數(shù)=(最大支架直徑－最小支架直徑)/最大支架直徑。一項(xiàng)數(shù)據(jù)由同一操作者測量兩次，取平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)［6］。同時(shí)由3位高年資介入醫(yī)生評價(jià)支架可視性和球囊內(nèi)擴(kuò)張必要性。支架可視性差為1分，可為2分，良為3分，優(yōu)為4分。支架貼壁良好不需行球囊內(nèi)擴(kuò)張為1分，支架貼壁可且不需行球囊內(nèi)擴(kuò)張為2分，支架貼壁不良需球囊內(nèi)擴(kuò)張為3分［7］。觀察組支架置入后行SB:先保持支架位置不動(dòng)，在不注入造影劑的情況下空踩曝光3 s，再注入造影劑曝光3 s，SB系統(tǒng)自動(dòng)將動(dòng)態(tài)補(bǔ)償采集的連續(xù)幀圖像疊加轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影來顯影支架，隨后圖像自動(dòng)轉(zhuǎn)入工作站，由專門軟件分析支架擴(kuò)張與血管貼壁情況，支架長度和直徑用邊緣探測算法自動(dòng)算出，最終獲得支架直徑的相關(guān)參數(shù)并計(jì)算支架偏心指數(shù)。采用上述方法評價(jià)支架可視性和球囊內(nèi)擴(kuò)張必要性。

觀察組26例支架植入后行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查。采用iLab操作系統(tǒng)，IVUS導(dǎo)管為Atlantis SR Pro冠脈超聲成像導(dǎo)管(型號:38942)，探頭為單軌機(jī)械旋轉(zhuǎn)型，采用自動(dòng)回撤方式，自動(dòng)回撤速0.5 mm/s，圖像采集速度30幀/s。采用計(jì)算機(jī)平面測量軟件測量最小支架直徑、最大支架直徑，支架平均直徑，一項(xiàng)數(shù)據(jù)由同一操作者測量兩次，取平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。支架可視性得分以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用 Pearson相關(guān)性分析法分析QCA、SB、IVUS測得支架最小直徑的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組支架植入后支架可視性得分(2.03±0.84)分，低于觀察組的(2.79 ±0.84)分，P ＜0.05。對照組發(fā)現(xiàn)30處、觀察組發(fā)現(xiàn)48處有球囊內(nèi)擴(kuò)張必要性而行支架球囊內(nèi)擴(kuò)張術(shù)。兩組植入支架直徑相關(guān)參數(shù)和支架偏心指數(shù)見表1。由表1可見，QCA、SB、IVUS測得植入支架最小直徑、最大直徑、直徑均值和支架偏心指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)性分析顯示QCA與SB、QCA與IVUS、SB與IVUS測得支架最小直徑均有良好的相關(guān)性，r分別為 0.772、0.775、0.782，P 均 ＜0.05。

表1 兩組植入支架直徑相關(guān)參數(shù)和支架偏心指數(shù)比較(±s)

表1 兩組植入支架直徑相關(guān)參數(shù)和支架偏心指數(shù)比較(±s)

組別 n 支架最小直徑(mm)支架最大直徑(mm)支架平均直徑(mm)支架偏心指數(shù)對照組QCA 102 2.90 ±0.30 3.33 ±0.30 3.11 ±0.30 0.13 ±0.02觀察組SB 102 2.96 ±0.31 3.36 ±0.30 3.16 ±0.30 0.12 ±0.02 IVUS 26 3.10 ±0.31 3.40 ±0.31 3.33 ±0.50 0.11 ±0.02

3 討論

支架的可視性是支架定位和評價(jià)支架膨脹情況的基礎(chǔ)。支架內(nèi)球囊球囊內(nèi)擴(kuò)張是減少支架膨脹不全、增加支架和血管貼壁程度的主要手段，可降低支架再狹窄、急性和亞急性血栓形成，降低患者不良事件發(fā)生［9，10］。新型藥物支架的應(yīng)用使支架厚度進(jìn)一步變薄，支架可視性進(jìn)一步降低，使得采取QCA定位支架和評價(jià)支架球囊內(nèi)擴(kuò)張略顯不足。血管內(nèi)超聲可精確的量化支架的擴(kuò)張水平，是評價(jià)支架置入情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，較難被臨床接受和推廣［11］。SB技術(shù)是由飛利浦公司開發(fā)的一項(xiàng)實(shí)用技術(shù)，其利用動(dòng)態(tài)校正的X線透視顯影技術(shù)增強(qiáng)置入冠狀動(dòng)脈支架的可視性水平，指導(dǎo)支架精確定位并可監(jiān)測支架與血管的關(guān)系。Koolen等［12］2005年首先詳細(xì)描述了SB技術(shù)的支架可視化和幫助支架定位的作用。該技術(shù)實(shí)現(xiàn)了與血管造影系統(tǒng)的完美結(jié)合，啟動(dòng)迅速，不增加患者的費(fèi)用，逐漸成為新的PCI輔助技術(shù)。

Koolen等［12］采用1～5制積分評價(jià)支架可視性，發(fā)現(xiàn)SB技術(shù)明顯提高支架可視性;14例患者SB與IVUS所測平均支架直徑明顯相關(guān)，最小支架直徑也明顯相關(guān)。Mishell等［1］報(bào)道了一個(gè)涉及30例患者48枚支架的前瞻性、小樣本單中心SB與IVUS的對照研究，結(jié)果表明SB與IVUS測得最小支架直徑有較好的相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)比QCA與IVUS測得的最小支架直徑相關(guān)系數(shù)高。Oh等［13］研究表明，常規(guī)應(yīng)用SB指導(dǎo)支架植入較單純冠狀動(dòng)脈造影可以在6月和12月降低支架內(nèi)管腔丟失，降低不良心血管事件，改善預(yù)后。胡喜田等［14］研究顯示，SB可明顯提高支架的可視性，提高后擴(kuò)張的準(zhǔn)確性，可應(yīng)用與臨床指導(dǎo)支架的后擴(kuò)張治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組支架植入后支架可視性評分高對照組;QCA指導(dǎo)下進(jìn)行支架球囊內(nèi)擴(kuò)張30處，SB指導(dǎo)下進(jìn)行支架球囊內(nèi)擴(kuò)張48處，球囊內(nèi)擴(kuò)張數(shù)量明顯增加;QCA、SB、IVUS測得支架最大直徑、最小直徑、直徑均值、支架偏心指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;QCA、SB、IVUS測得支架最小直徑均有較好的相關(guān)性。表明SB可明顯增加支架可視性，準(zhǔn)確測量支架直徑，并據(jù)此確定是否進(jìn)行球囊內(nèi)擴(kuò)張。

值得提出的是，本研究有不少局限性:①本研究為單中心、小規(guī)模研究，存在支架選擇的偏倚，人為干擾因素仍然存在。②該技術(shù)對預(yù)后的影響需進(jìn)一步觀察。③SB技術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者受到的放射劑量增加。對由此帶來的影響本研究并未做深入研究，SB技術(shù)需要進(jìn)一步權(quán)衡利弊后方能推廣應(yīng)用［15］。

［1］Mishell JM，Vakharia KT，Ports TA，et al.Determination of adequate coronary stent expansion using StentBoost:a novel fluoroscopic image processing technique［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，69(1):84-93.

［2］Silva JD，Carrillo X，Salvatella N，et al.The utility of stent enhancement to guide percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions［J］.EuroIntervention，2013，9(8):968-974.

［3］Zaid AO，Hadded I，Belhaj W，et al.Improved localization of coronary stents based on image enhancement［J］.Int J Biomed Sci，2008，4(3):212-216.

［4］Ramegowda RT，Chikkaswamy SB，Bharatha A，et al.Circumferential stent fracture novel detection and treatment with the use of Stent Boost［J］.Texas Heart Institute J，2012，39(3):431-434.

［5］黃黨生，楊菲菲，沈東，等.支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)及其對球囊球囊內(nèi)擴(kuò)張的指導(dǎo)作用［J］.中國循環(huán)雜志，2012，27(1):29-32.

［6］Yang FF，Zhang LW，Huang DS，et al.A novel angiographic technique，StentBoost，in comparison with intravascular ultrasound to assess stent expansion［J］.Chin Med J，2011，124(6):939-942.

［7］Alice O，Sanjay S，Nabil B，et al.Usefulness of Stent Boost enhancement for stent expansion during coronary angioplasty in daily practice［J］.Circulation，2008，118(suppl):958.

［8］Mudra H，di Mario C，de Jaegere P，et al.Randomized comparison of coronary stent implantation under ultrasound or angiographic guidance to reduce stent restenosis(OPTICUS Study)［J］.Circulation，2001，104(3):1343-1349.

［9］Tanabe K，Serruys PW，Degertekin M，et al.Incomplete stent apposition after implantation of paclitaxel-eluting stents or bare metal stents:insights from the randomized TAXUS Ⅱ trial［J］.Circulation，2005，111(7):900-905.

［10］周圣華，盧才義，顏偉，等.高壓后擴(kuò)張對藥物洗脫支架植入后降低支架內(nèi)亞急性血栓形成［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2010，3:42-44.

［11］Rogers PK，Michaels AD.Enhanced X-ray visualization of coronary stents:clinical aspects［J］.Cardiol Clin，2009，27(3):467-475.

［12］Koolen JJ，van het Veer M，Hanekamp CE.Stent Boost image enhancement:first clinical experience［J］.Medicamundi，2005，49(2):1-6.

［13］Oh DJ，Choi CU，Kim S，Im SI，et，al.Effect of StentBoost imaging guided percutaneous coronary intervention on mid-term angiographic and clinical outcomes［J］.Int J Cardiol，2013，4(7):1680-1684.

［14］胡喜田，李子莉，薛錚，等.支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)在冠狀動(dòng)脈置入支架可視性及球囊后擴(kuò)張必要性評價(jià)中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(43):52-53.

［15］Jin Z，Yang S，Jing L，et，al.Impact of StentBoost subtract imaging on patient radiation exposure during percutaneous coronary intervention［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2013，6(3):1207-1213.