劉淑云，董煥珍

(聊城市傳染病醫(yī)院，山東聊城252000)

股骨頭缺血性壞死(INFH)致殘率高［1］，臨床主 要表現(xiàn)為疼痛和關節(jié)功能障礙，目前主要治療手段為保守治療和手術治療，早期以藥物治療為主，中、晚期以手術治療為主。研究［2］發(fā)現(xiàn)，INFH患者骨髓水腫程度與疼痛程度和病變分級呈正相關;脂聯(lián)素水平與疼痛程度、骨髓水腫程度及TNF-α、CRP、NO等炎癥相關因子水平呈負相關。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療INFH方面具有一定優(yōu)勢，認為INFH的發(fā)病與腎虛血瘀有關。2012年1月～2013年10月，我們應用血府逐瘀膠囊輔助治療早期INFH 65例，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 INFH患者100例(110髖)，男43例，女57例;年齡22～60(51.2±6.4)歲。其中有明顯外傷史9例，有長期飲酒史45例，有長期激素使用史28例，原因不明18例;單側股骨頭壞死82例，雙側股骨頭壞死18例;ARCO分型:Ⅰ型76髖，Ⅱ型34髖。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例?；颊呔沊線和MRI檢查確診，骨髓水腫0級29例，1級41例，2級40例。均未服用過影響骨代謝和凝血功能的藥物;排除嚴重心肺、肝腎功能不全者;凝血功能障礙者;對本研究已知藥物成分過敏者;精神疾病不能配合者。

1.2 血府逐瘀膠囊應用方法 兩組患者均給予基礎治療，包括皮牽引、下肢不負重功能鍛煉、扶拐行走等，服用鈣爾奇 D3片，600 mg/次，1次/d，早晚均可;觀察組在此基礎上加服血府逐瘀膠囊(方中組成為枳殼、川芎、柴胡、黃芪、當歸、生地、牛膝、全蟲、桃仁、紅花、赤芍、桔梗、甘草)，6 丸/次，2 次/d，早晚各1次。兩組在用藥期間禁服其他影響骨代謝及凝血功能的藥物。隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①骨髓水腫:采用美國GE公司Signa 3.0核磁共振行雙側髖關節(jié)檢查，MRI顯示在股骨頭、頸，粗隆間和股骨干上部等處出現(xiàn)邊緣模糊圖像;呈T1低信號，T2高信號，T2壓脂像呈現(xiàn)清楚高信號可考慮為骨髓水腫;分級如下:0級:無骨髓水腫表現(xiàn)或水腫局限于股骨頭病灶內;1級:局限于股骨頭、頸區(qū)域內;2級:蔓延至粗隆下;②疼痛、髖關節(jié)功能:疼痛評價采用視覺模擬評分法(VAS評分0～10分);髖關節(jié)功能評價采用Harris評分法;③TNF-α、CRP、NO:采集空腹肘靜脈血，離心15 min取血清，一部分送生化室測 CRP，另一部分采用ELISA 法檢測脂聯(lián)素、NO、TNF-α。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件。計量數據以±s表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組骨髓水腫0、1、2級分別為21、32、2例，水腫率為 61.82%，對照組分別為 16、24、15例，70.91%，兩組水腫率比較，P ＜0.05。兩組治療前后VAS評分和Harris評分比較見表1。兩組治療前后血清脂聯(lián)素、NO、TNF-α、CRP水平比較見表2。

表1 兩組治療前后VAS評分和Harris評分比較(分，±s)

表1 兩組治療前后VAS評分和Harris評分比較(分，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 VAS評分 Harris評分觀察組治療前 6.42 ±0.76 77.34 ±5.33治療后 3.13 ±0.25*# 86.83 ±6.95*#對照組治療前 6.63 ±0.84 78.02 ±5.95治療后6.36 ±0.55 79.24 ±5.85

表2 兩組治療前后血清脂聯(lián)素、NO、TNF-α、CRP 水平比較(±s)

表2 兩組治療前后血清脂聯(lián)素、NO、TNF-α、CRP 水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 脂聯(lián)素(μg/mL)NO(μmol/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)觀察組治療前 7.24 ±3.16 38.25 ±10.53 11.17 ±4.35 8.86 ±3.14治療后 8.96 ±3.48*#33.23 ± 8.15*#8.73 ±3.63*#6.82 ±2.16*#對照組治療前 7.15 ±3.25 37.25 ± 9.83 10.93 ±4.14 8.74 ±2.95治療后7.43 ±3.24 36.67 ± 9.79 10.35 ±4.05 8.23 ±3.26

3 討論

INFH是一種骨科常見難治病，其病因以外傷、飲酒及使用激素類藥物多見。近年來，INFH的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，早期INFH的MRI檢查多有骨髓水腫表現(xiàn)。王萌等［3］認為INFH骨髓水腫是由于各種原因引起的股骨頭血液循環(huán)障礙，局部骨內壓增高，毛細血管內皮細胞受損，血管通透性增加，從而導致局部滲出增多和骨髓間質含水量增多所致。李盛華等［4］認為骨髓水腫可加重股骨頭內力學的不穩(wěn)定性，增高股骨頭塌陷的風險。謝小偉等［5］研究發(fā)現(xiàn)，INFH小鼠股骨頭內脂肪組織轉運增多，成骨細胞生成減少，局部骨代謝異常，骨組織減少并逐漸為脂肪組織取代，脂肪組織大量堆積，導致局部缺血缺氧，骨內壓力增高，血管內皮損傷通透性增加發(fā)生骨髓水腫。

脂聯(lián)素是脂肪組織分泌的一種內源性生物活性多肽或蛋白質［6］。在實驗性動脈粥樣硬化模型中，血漿脂聯(lián)素水平與甘油三脂和低密度脂蛋白呈負相關，與高密度脂蛋白呈正相關［7］。最近幾年，脂聯(lián)素與INFH的關系成為研究熱點［8］。帥波等［9］認為脂聯(lián)素與INFH的病情呈負相關，可以作為其獨立預測因子。有研究［10］發(fā)現(xiàn)普伐他汀可通過上調脂聯(lián)素水平治療家兔激素性股骨頭壞死;補腎助陽中藥可通過刺激體內脂聯(lián)素表達治療INFH［11］;髖關節(jié)腔內注射脂聯(lián)素可起到抑制TNF-α等炎癥相關因子，促進壞死骨修復與再生的作用。TNF-α由巨噬細胞產生，是一種促炎癥細胞因子。研究發(fā)現(xiàn)TNF-α與疼痛程度有關。張永光等［12］研究發(fā)現(xiàn)皮下注射TNF-α能降低小鼠神經痛覺感受器的激活閾值。CRP是炎癥反應的一種重要標志物，其可以通過促進炎癥反應，損害血管內皮細胞功能，破壞血管壁。NO是一種非膽堿類、非腎上腺逆行性信息遞質，主要與痛覺的傳遞有關?？紫橛⒌龋?3］研究發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素與TNF-α、CRP、NO等炎癥疼痛相關因子呈負相關性。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為INFH與腎虛血瘀有關，治療當以補腎活血法為主。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，其活血化瘀，行氣寬胸是治療胸中血瘀諸證的經典名方［14］?，F(xiàn)代藥理研究證實，血府逐瘀湯具有降低毛細血管通透性，抑制血小板聚集，改善血流變性和微循環(huán)，同時能活化淋巴細胞，促進巨噬細胞吞噬功能，起到增強免疫和抗炎功能的作用［15］。血府逐瘀膠囊是在血府逐瘀湯基礎上加用全蟲和黃芪，在加強活血化瘀同時兼顧輔助正氣［16］。本膠囊中桃仁、紅花、川芎、全蟲功以活血化瘀止痛;當歸、生地、赤芍功以養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷血;牛膝功以活血通脈引血下行;黃芪功以扶正益氣;柴胡、枳殼、桔梗功以行氣寬中;甘草協(xié)調諸藥。本研究結果顯示，患者服用血府逐瘀膠囊后骨髓水腫明顯緩解，疼痛程度明顯減輕，關節(jié)功能明顯改善。分析原因可能與患者體內TNF-α、NO、CRP等炎癥疼痛相關因子水平下降有關;而脂聯(lián)素的升高可能與上述相關因子水平降低導致的負反饋調節(jié)機制有關。

綜上所述，血府逐瘀膠囊輔助用于早期INFH效果較好，其可通過調整患者體內血清脂聯(lián)素、TNF-α、CRP、NO 水平，緩解骨髓水腫程度，減輕臨床癥狀，改善關節(jié)功能。但本研究入選的樣本量較小，隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步研究證實。

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