劉 杰, 海秀芳, 楊 乾, 李 倩

護(hù) 理

腕部Ⅲ型電燒傷創(chuàng)面修復(fù)的圍手術(shù)期護(hù)理

劉 杰, 海秀芳, 楊 乾, 李 倩

腕部； 電燒傷； 護(hù)理

腕部Ⅲ型電燒傷具有壞死組織廣泛、血循環(huán)進(jìn)行性障礙和高截肢率等特點。自2006年1月至2012年12月，筆者對15例術(shù)后患者進(jìn)行了護(hù)理?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

本組患者共15例。男性12例，女性3例；年齡19～45歲，平均31歲。6例為左腕部電燒傷，9例為右腕部電燒傷。均同時合并其他部位的電燒傷創(chuàng)面。 患者入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①致傷電壓≥1 kV；②腕部存在巨大環(huán)形創(chuàng)面；③創(chuàng)面開放，組織廣泛壞死。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腕部Ⅲ型電燒傷造成的截肢及致殘率極高，因此，患者普遍存在焦慮、恐懼的心理[1]。據(jù)此應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，達(dá)到減輕患者心理壓力的目的。

2.1.2 全身情況的觀察 24 h心電監(jiān)護(hù)。充分補液，同時給予堿性及利尿藥物預(yù)防腎衰，并注意觀察尿量及顏色變化。每隔1 h測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察神志有無異常。

2.1.3 患肢情況的觀察 每隔1 h觀察患肢遠(yuǎn)端的動脈搏動情況；同時注意觀察手指的顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)[2]。密切觀察出血情況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①病情觀察：術(shù)畢應(yīng)將患者安置在安靜、舒適的房間，保持室溫25℃～28℃，相對濕度50%～60%。持續(xù)留置導(dǎo)尿管，及時記錄病情變化、生命體征、神志、情緒、食欲、大小便及創(chuàng)面情況。正確記錄24 h出入量，尤其要估計包扎敷料的滲出量。發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)師。②輸液護(hù)理：做好靜脈穿刺、輸液護(hù)理，注意保護(hù)靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護(hù)理。③營養(yǎng)護(hù)理：帶蒂大網(wǎng)膜移植+腹部皮瓣移植術(shù)后24～48 h禁食，第3天左右肛門排氣后可給少量流食，逐漸加量，選擇易消化的食物。早期禁食期間，應(yīng)用靜脈補液保持水電平衡及全身營養(yǎng)支持。其余術(shù)式應(yīng)鼓勵及協(xié)助患者進(jìn)食，并根據(jù)病情需要合理調(diào)節(jié)飲食。④預(yù)防壓瘡護(hù)理:按時翻身，骨突處避免受壓，保持床單位干燥、平整。

2.2.2 術(shù)區(qū)護(hù)理 術(shù)后妥善固定術(shù)區(qū)，用腹帶包扎。指與指應(yīng)分開包扎，腋下、手指面與皮膚面接觸處，用棉墊或紗布隔開。固定患肢于較舒適的體位，在蒂周放紗布，以防蒂部受壓[3]。為便于觀察，包扎時皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)留有空隙。術(shù)后3 d內(nèi)，患者保持平臥，并以仰臥為主。術(shù)后2周拆線，拆線后應(yīng)繼續(xù)包扎好腹帶，以防止皮瓣受到牽拉[4]。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 血運障礙 出現(xiàn)皮瓣血運障礙時，首先應(yīng)分析原因，若考慮為動脈供血不足，可予以保溫、鎮(zhèn)靜、止痛、補充血容量等對癥處理，應(yīng)用擴(kuò)容及疏通微循環(huán)、擴(kuò)張血管藥物。若考慮為靜脈回流障礙，可拆除部分縫線，應(yīng)用肝素、利多卡因生理鹽水溶液浸濕創(chuàng)緣?；蚣糸_已結(jié)扎的創(chuàng)緣的小靜脈，使積血流出，待3～5 d循環(huán)重新建立，靜脈回流改善，皮瓣有可能成活。如為腕部血管栓塞，應(yīng)立即行清創(chuàng)、血管重建術(shù)，為保留肢體創(chuàng)造條件[5]。

2.3.2 皮瓣撕脫 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后妥善固定與制動是防止因肢體活動而造成皮瓣撕脫的必要措施[6]。術(shù)前應(yīng)加強對患者的健康教育，指導(dǎo)患者模擬術(shù)后姿勢，以提高適應(yīng)能力和在床上生活習(xí)慣。

2.3.3 感染 術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有感染征象應(yīng)及早拆除縫線，充分引流，以防感染擴(kuò)散。同時加強抗感染治療，改善全身營養(yǎng)狀況，增強全身抵抗力[7]。采用帶蒂大網(wǎng)膜移植+腹部皮瓣移植術(shù)修復(fù)腕部創(chuàng)面，有沿血管蒂發(fā)生腹腔內(nèi)感染的危險。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常詢問患者有無疼痛、腹脹、腹痛，同時檢查患者有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。

2.3.4 血腫和出血 術(shù)后應(yīng)經(jīng)常巡視，若皮瓣下出現(xiàn)明顯的血腫要及時報告醫(yī)師。觀察皮瓣有無腫脹，邊緣有無出血，外敷料有無血性滲出，如有滲血可在外敷料上用藍(lán)筆圈出出血范圍，記錄時間，如血性滲出痕跡逐漸擴(kuò)大，需立刻通知醫(yī)師。如果患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、血壓下降、腹脹、腹痛等情況則提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師采取必要措施。

3 結(jié)果

2例患者采用腕部埋藏式腹部皮瓣移植術(shù)；2例患者采用帶蒂大網(wǎng)膜移植+腹部皮瓣移植術(shù)；11例患者采用腹直肌肌瓣/臍旁穿支皮瓣+下腹部皮瓣聯(lián)合移植。術(shù)后感染4例，血運障礙3例，出血1例，皮瓣下血腫1例。均及時發(fā)現(xiàn)，并予以進(jìn)一步探查、清創(chuàng)引流、血管重建、藥物調(diào)整等處理。所有皮瓣全部成活，創(chuàng)面修復(fù)成功。隨訪6～12個月，皮瓣功能和外形恢復(fù)滿意。

4 討論

腕部埋藏式腹部皮瓣移植術(shù)常被用來修復(fù)腕部環(huán)狀電燒傷[8]，但該手術(shù)需分期實施，在皮瓣Ⅱ期轉(zhuǎn)移前還需做一次皮瓣延遲術(shù)，治療周期和肢體固定時間長；另外,皮瓣蒂部不能很好閉合，易引起感染。帶蒂大網(wǎng)膜移植+腹部皮瓣移植術(shù)也常被用來修復(fù)腕部環(huán)狀燒傷，但需要開腹、手術(shù)創(chuàng)傷大、有腹腔感染和腸粘連的風(fēng)險。腹直肌肌瓣/臍旁穿支皮瓣+下腹部皮瓣聯(lián)合移植術(shù)具有傳統(tǒng)腹部皮瓣無可比擬的優(yōu)勢，其不僅能覆蓋大面積的創(chuàng)面，而且蒂較長，利于患者早期功能鍛煉，皮瓣斷蒂前無需行遲延手術(shù)。兩個皮瓣縫合后形成二合一形式，能嚴(yán)密封閉腕部創(chuàng)面，不留死腔，愈合和抗感染能力強[9]。

針對腕部Ⅲ型電燒傷的創(chuàng)面修復(fù)，在圍手術(shù)期做好各項護(hù)理工作，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。密切觀察轉(zhuǎn)移后皮瓣的血運，避免轉(zhuǎn)移皮瓣壞死，從而達(dá)到手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面的目的，減少術(shù)后的危險性和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)順利進(jìn)行和保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.018

2014-01-16)

100035 北京,北京積水潭醫(yī)院 燒傷科

劉 杰(1981-)，女，北京順義人，護(hù)師.