游遠榕, 歸 來

綜 述

髂骨移植在顱頜面外科中的應(yīng)用

游遠榕, 歸 來

髂骨移植； 顱頜面外科； 骨缺損

骨折或腫瘤術(shù)后形成的骨缺損可采用骨移植修復(fù)或重建，以達到較好的形態(tài)并恢復(fù)功能。1987年，H Frommelt報道，公元前2000年就有人用金屬修復(fù)骨缺損。1987年，JM Lane和HS Sendhu報道，Van Meekren首次用犬的顱骨為俄羅斯士兵行顱骨缺損修復(fù)。1881年,M Marcus應(yīng)用自體髂骨移植為1位女孩施行了廣泛肱骨缺損的修復(fù)手術(shù)。1923年，F(xiàn)H Albee報道應(yīng)用動力系統(tǒng)取骨較傳統(tǒng)的骨鑿取骨存在諸多優(yōu)勢，使髂骨移植的運用更為廣泛。經(jīng)過3個多世紀(jì)的發(fā)展，自體骨移植目前仍是修復(fù)骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。髂骨移植作為最常用的自體骨移植[1]，僅美國每年就施行200 000多例髂骨移植手術(shù)[2]，髂骨移植在顱頜面外科臨床中亦較為常用。現(xiàn)筆者就髂骨移植在顱頜面外科中的應(yīng)用作一綜述。

1 髂骨瓣特點

髂骨瓣的優(yōu)點是取骨操作方便、可取骨量大、成活率高、含有骨髓細胞和生長因子等，取三皮質(zhì)或取單皮質(zhì)后制成三棱型骨塊可提供較強的結(jié)構(gòu)支撐[3]；主要不足是移植后較容易出現(xiàn)骨吸收，術(shù)后供區(qū)可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血腫、感染、髂骨骨折和跛行等并發(fā)癥。常用取骨的方法是非血管化髂骨取骨和血管化髂骨取骨;血管化髂骨取骨目前主要采用旋髂深動脈作為血管蒂。此外，還有骨活檢套件、筒狀骨鑿、動力取骨針、絞骨機和環(huán)鋸等微創(chuàng)取骨方法。

2 髂骨移植在顱頜面外科中的應(yīng)用

2.1 髂骨移植修復(fù)牙槽嵴缺損

2.1.1 牙槽嵴缺損修復(fù)概述 牙槽嵴缺損植骨術(shù)是唇腭裂序列治療的一個重要組成部分, 對于恢復(fù)上頜牙弓的完整性, 保證上頜牙齒的正常萌出有重大意義[4]。自1972 年P(guān)J Boyne和NR Sands用髂骨松質(zhì)骨修復(fù)齒槽裂以來，至今這種方法仍被廣泛使用,并被認為是齒槽嵴裂修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 髂骨與其他填充物在牙槽嵴缺損修復(fù)中的比較 從植骨成活和植骨區(qū)牙齒移動萌出的情況考慮, 松質(zhì)骨顆粒效果較好。顱骨和下頜骨鄰近手術(shù)區(qū)，但由此獲得的移植骨不是純粹的松質(zhì)骨, 骨量也不甚豐富;肋骨的密質(zhì)骨比例高; 脛骨遠離手術(shù)區(qū), 松質(zhì)骨量也不如髂骨;羥基磷灰石植入后可能阻礙牙齒的萌出。髂骨骨松質(zhì)的量大且手術(shù)安全,是較合適的骨源。髂骨松質(zhì)骨移植于混合牙列期(6～12歲)修復(fù)齒槽骨裂，手術(shù)操作方便, 時間短, 并發(fā)癥少,不影響受植區(qū)骨及牙齒的正常發(fā)育[5]。松質(zhì)骨移植可增加移植骨與受植區(qū)的接觸面積，并利于血管的長入，提高移植骨成活和新骨的生成；而以往有學(xué)者采用的壓縮骨質(zhì)的方法將增加移植骨吸收，不利于骨成活[6]。為減少骨移植后出現(xiàn)的骨吸收，Macisaac等[7]應(yīng)用添加同種異體去除礦物質(zhì)的骨基質(zhì)聯(lián)合自體髂骨移植修復(fù)牙槽嵴裂,此方法較單純髂骨移植具有更多的骨存活量，更低的并發(fā)癥，更短的手術(shù)時間，更高的尖牙完全萌出率。

2.1.3 髂骨移植修復(fù)牙槽嵴缺損的現(xiàn)狀 髂骨移植修復(fù)齒槽嵴缺損具有眾多優(yōu)點，在未找到完美的齒槽嵴缺損修復(fù)替代材料的現(xiàn)況下，其仍為最好的方法。

2.2 髂骨移植修復(fù)下頜骨缺損

2.2.1 下頜骨缺損修復(fù)概述 下頜骨缺損在臨床上較常見, 下頜骨的缺損可造成咀嚼、語言和面部美學(xué)障礙，因此，下頜骨缺損的重建具有重要的意義。早在19世紀(jì)初， 有學(xué)者施行了第1例游離骨移植修復(fù)下頜骨的手術(shù);1971年，HO Defries等提出應(yīng)用凍干同種下頜骨結(jié)合自體髂骨松質(zhì)骨顆粒移植修復(fù)下頜骨;1988年，D Riediger報道應(yīng)用血管化髂骨移植成功修復(fù)下頜骨。

2.2.2 髂骨與其他材料在下頜骨缺損修復(fù)中的比較 修復(fù)下頜骨缺損的骨瓣應(yīng)具有足夠的骨量以提供足夠的長度、寬度和厚度。肋骨骨質(zhì)較薄且骨量小,不足以支撐義齒種植而不適合單獨用于下頜骨重建，但在重建顳下頜關(guān)節(jié)中較為常用。目前，修復(fù)下頜骨缺損較常用的是髂骨游離移植和腓骨游離移植。髂骨供骨量多, 可獲得修復(fù)下頜骨各個部位和各種大小缺損的骨量[8]，移植后的高度和厚度可支持義齒種植和恢復(fù)咀嚼功能[9]。1999年，RD Foster 等研究發(fā)現(xiàn)，血管化髂骨游離移植的成功率較非血管化髂骨游離移植高,并認為，除了骨缺損不大于5 cm外，其余均以血管化髂骨移植為佳。行放射治療的患者，其血運重建能力明顯下降，血管化髂骨移植可由血管蒂直接供應(yīng)移植骨的血運。但髂骨密度較腓骨低，移植修復(fù)下頜骨后，骨應(yīng)力及骨存活不如腓骨移植。1989年，D Hidalgo首次應(yīng)用腓骨游離移植修復(fù)下頜骨缺損。有學(xué)者報道，取腓骨瓣較取髂骨瓣容易,術(shù)后不出現(xiàn)跛行等并發(fā)癥[10]；腓骨皮質(zhì)骨較厚，具有較髂骨更強的骨應(yīng)力，腓骨瓣可提供30 cm長的骨量，足夠修復(fù)任何長度的下頜骨缺損[11]。但腓骨瓣的高度不足以提供種植牙齒的牙床，學(xué)者們采用雙股腓骨塊[12]或?qū)㈦韫菈K垂直種植[13]的方法取得了一定的效果。Karagoz 等[14]應(yīng)用腓骨、肋軟骨和髂骨聯(lián)合移植成功修復(fù)腫瘤切除術(shù)后半側(cè)下頜骨缺損，并重建顳下頜關(guān)節(jié)。目前，腓骨游離移植已成為下頜骨缺損最常用的方法。

對伴有口內(nèi)黏膜缺損的患者，有學(xué)者應(yīng)用髂嵴皮瓣修復(fù)黏膜缺損，但其血運差，移植后出現(xiàn)46.2%的部分或全部壞死,髂嵴皮瓣聯(lián)合其他部位皮瓣移植亦有20%的壞死[15]。1989年，ML Urken等應(yīng)用帶腹內(nèi)斜肌髂骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損可提高移植的成功率，并降低取骨部位并發(fā)癥的發(fā)生率;Schultes等[16]應(yīng)用預(yù)制髂骨修復(fù)下頜骨缺損，將髂骨瓣預(yù)植于腋窩后形成的包膜吻合至前庭黏膜，重建前庭溝，達到較好的修復(fù)效果。

2.2.3 髂骨移植修復(fù)下頜骨缺損的現(xiàn)狀 腓骨移植已替代髂骨移植，并廣泛用于下頜骨缺損修復(fù)。對不適合取腓骨的患者，血管化髂骨移植仍為下頜骨缺損修復(fù)的較佳選擇。對伴有顳頜關(guān)節(jié)缺損的患者，腓骨、肋骨、髂骨聯(lián)合移植可達到較好效果,預(yù)制髂骨瓣的方法適用于修復(fù)伴有口內(nèi)黏膜缺損的下頜骨缺損。

2.3 髂骨移植修復(fù)眶骨缺損

2.3.1 眶骨缺損修復(fù)概述 1957年，B Smith和WF Regan首次描述眶底骨缺損，眶底骨折占眶骨骨折的60%～70%[17]。若眶底骨折不能得到較好的復(fù)位等治療可出現(xiàn)復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眼球運動障礙、視力減退或喪失以及眶下神經(jīng)感覺減退等。應(yīng)用植骨材料修復(fù)眶底缺損可恢復(fù)眶腔容積和形態(tài)，并恢復(fù)功能。

2.3.2 髂骨與其他材料在眶骨缺損修復(fù)中的比較 目前，用于修補眶底骨折的材料包括人工材料、異體組織、自體骨等。人工材料中，鈦板具有較好的生物相容性，但其易損傷視神經(jīng)且取出困難，主要適用于大范圍眶骨骨折修復(fù)。硅膠、聚乙烯材料等因較易排出、移位和感染而較少被應(yīng)用。Wajih等[18]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Medpor修復(fù)眶底缺損與應(yīng)用自體骨修復(fù)眶底缺損效果無明顯差異,但其價格較高，增加患者的治療費用。同種異體材料硬腦膜柔韌且具有適當(dāng)?shù)膹姸?，可承托眶?nèi)容物，但其存在傳染疾病的風(fēng)險，使用受到限制[19]。自體骨移植具有高度生物相容性、低感染率及新生骨的置換作用，是眶部重建的標(biāo)準(zhǔn)。

修復(fù)眶底缺損的自體骨有顱骨、肋骨、髂骨、上頜竇前壁、下頜骨等。切取肋骨會在胸部遺留瘢痕，且有引發(fā)氣胸的可能；在上頜骨前壁取骨簡便易行，但所取骨量有限。目前自體骨移植修復(fù)眶底骨折主要采用顱骨外板和髂骨。Siddique和Kim等[20-21]的研究指出，顱骨外板較髂骨移植眶骨后骨吸收少，術(shù)后眼球內(nèi)陷復(fù)發(fā)的概率小。但取顱骨作為移植骨可能出現(xiàn)硬腦膜損傷、腦挫裂傷以及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。而髂骨移植容易塑形，可獲取豐富的骨組織量，適用于大塊骨缺損。在打開和復(fù)位眶底骨折時可同時取髂骨。Kontio[19]發(fā)現(xiàn),雖然自體髂骨移植后會出現(xiàn)一定程度的吸收，但新生骨的長入與骨吸收基本能保持平衡，可達到較好的效果，并建議在應(yīng)用髂骨修復(fù)眶底時適當(dāng)矯正，可防止日后出現(xiàn)眼球內(nèi)陷復(fù)發(fā)。

2.3.3 髂骨移植修復(fù)眶骨缺損的現(xiàn)狀 髂骨移植與顱骨外板移植目前均被用于修復(fù)眶底缺損，對于外傷致眶骨缺損伴顱腦損傷的患者不適合取顱骨外板時，取髂骨移植修復(fù)眶底不失為一個較佳選擇。

2.4 髂骨移植修復(fù)顱骨缺損

2.4.1 顱骨缺損修復(fù)概述 引起顱骨缺損的原因包括顱腦外傷、侵及顱骨的顱內(nèi)外腫瘤切除術(shù)后、治療顱內(nèi)高壓的去骨瓣減壓術(shù)后、小兒顱骨先天發(fā)育不良等。繼Falloppius應(yīng)用金板修復(fù)顱骨缺損后，相繼有采用犬顱骨、帶骨膜自體脛骨、自體顱骨外板、肋骨全層、肋骨外板、鈷合金、鉭和不銹鋼等材料修復(fù)顱骨缺損。1908年，H Mauclaire首次介紹應(yīng)用髂骨移植修復(fù)顱骨缺損。

2.4.2 髂骨與其他材料在顱骨缺損修復(fù)中的比較 顱骨修補材料有自體骨、異體骨以及異源性骨替代材料，如鈦合金、有機玻璃、硅膠片、骨水泥、Medpor假體及組織工程仿生顱骨板等。人工材料組織反應(yīng)性大，術(shù)后易出現(xiàn)皮下積液；鈦合金具有良好的生物相容性,計算機三維塑形鈦網(wǎng)可基本恢復(fù)顱骨外形，但其價格昂貴，具有導(dǎo)熱性，邊緣銳利易刺破頭皮并影響X線檢查，感染率高達26%[22]。硅膠片質(zhì)地軟、強度低, 不適于修補大面積缺損; 骨水泥固化過程產(chǎn)生聚合熱、對腦組織有刺激性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達38%，尤其不適于大塊顱骨缺損或放射治療后血運差的缺損修復(fù)[23]。對尚處于生長發(fā)育階段的兒童，人工修補材料限制顱骨發(fā)育而不適用[24]。異體骨存在組織排異反應(yīng)，且有造成腦部疾病如Creutzfeldt-Jakob病毒傳播的風(fēng)險[25]。自體顱骨外板移植取骨大小有限，適合于小面積顱骨缺損修復(fù)。自體髂骨移植較少出現(xiàn)感染和積液等并發(fā)癥；髂骨供骨量大，只需應(yīng)用單一髂骨移植就可為各種顱骨缺損提供足夠的骨量；髂骨可切取一個較佳的平面且根據(jù)需要容易塑形，利于保持頭顱原有形態(tài),由于腦搏動可對其起到液錘效應(yīng)而達到自我重塑；自體髂骨移植不限制顱骨的發(fā)育，可應(yīng)用于兒童患者的顱骨缺損修復(fù)。

2.4.3 髂骨移植修復(fù)顱骨缺損的現(xiàn)狀 計算機三維塑形鈦網(wǎng)已廣泛應(yīng)用于修復(fù)顱骨缺損，但其價格較高，有刺破頭皮發(fā)生感染等風(fēng)險；顱骨外板取骨大小有限；髂骨移植仍可作為大塊顱骨缺損修復(fù)的一種選擇，尤其對兒童顱骨缺損患者更為適用。

3 小結(jié)

髂骨移植歷經(jīng)100多年的發(fā)展，作為一項成熟的外科技術(shù)在顱頜面外科中廣泛應(yīng)用。髂骨瓣具有取骨操作方便、可取骨量大、成活率高、含有骨髓細胞和生長因子及移植后較容易出現(xiàn)骨吸收等特點。盡管目前有許多人工材料替代髂骨移植修復(fù)顱頜面的骨缺損，但髂骨移植仍有許多的優(yōu)勢。髂骨移植在牙槽嵴缺損的修復(fù)中仍是最佳選擇；對于下頜骨及眶骨缺損的修復(fù)，髂骨仍被臨床醫(yī)師應(yīng)用；在大塊顱骨缺損及兒童顱骨缺損的修復(fù)中，髂骨移植亦可采用。目前乃至將來一段時間，髂骨仍為骨缺損修復(fù)的重要材料。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.014

2013-11-28)

中心性血管化珊瑚石人工骨修復(fù)顴骨顴弓缺損的基礎(chǔ)研究基金資助(20111106130006)

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 顱頜面外科

游遠榕(1989-)，男，福建龍巖人，碩士研究生.