陸斌 羅和生

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥之一，具有起病急、病情重、變化快等特點，不積極救治易危及生命。AP是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺局部組織的炎性反應，可伴有其他器官功能改變。盡管目前醫(yī)療水平不斷提高，但重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)仍有5%～10%的病死率。在我國膽道疾病是引起胰腺炎的主要病因，其中膽囊結石又占據了很大一部分[1]。我國20歲以上人群膽囊結石發(fā)病率為6.62%，其中無膽道癥狀者占50%[2]。因此了解AP與膽囊結石的相關性對于治療、預防及評估AP的預后均有重要意義。

資料與方法

一、一般資料

選取武漢大學人民醫(yī)院消化內科2007年1月至2010年12月因腹痛入院，經B超、CT、磁共振膽管胰腺造影術(MRCP)等檢查診斷為膽囊結石的患者118例，其中男性39例，女性22例，年齡22～83歲，平均54歲。膽囊結石患者并發(fā)AP 61例，未發(fā)生AP 57例。AP的診斷均符合2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案)制定的標準[3]，并排除其他原因所致的AP。

二、觀察指標

根據B超、CT、MRCP檢查結果測量結石大小[4]，以B超為準[5]，少數病例以MRI計算。記錄膽囊大小、結石數量及結石大小。以膽囊大小是否正常、結石單發(fā)還是多發(fā)、結石最大徑10 mm為界分組比較。

三、統計學處理

采用SPSS11.0軟件進行統計學分析。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、膽囊大小與AP的關系

118例膽囊結石患者中74例的膽囊大小正常，其中49例發(fā)生AP，發(fā)生率為66.2%；44例膽囊增大或縮小[6]，其中12例發(fā)生AP，發(fā)生率為27.3%。膽囊大小正常者AP的發(fā)生率顯著高于膽囊大小異常者，差異有統計學意義(χ2=16.758，P=0.000)。

二、膽囊結石數量與AP的關系

118例膽囊結石患者中31例為單發(fā)結石，其中11例發(fā)生AP，發(fā)生率為35.5%；87例為多發(fā)結石，其中50例發(fā)生AP，發(fā)生率為57.5%。多發(fā)膽囊結石者AP的發(fā)生率顯著高于單發(fā)膽囊結石者，差異有統計學意義(χ2=4.425，P=0.029)。

三、膽囊結石大小與AP的關系

發(fā)生AP的11例單發(fā)結石患者中8例(72.7%)結石≥10 mm，3例(27.3%)結石<10 mm；50例多發(fā)結石患者中9例(18.0%)結石≥10 mm，41例(82.0%)結石<10 mm。單發(fā)大結石者AP發(fā)生率顯著低于多發(fā)小結石者，差異有統計學意義(χ2=13.434，P=0.001)。

四、膽總管結石與AP的關系

19例伴膽總管結石患者中17例發(fā)生AP，發(fā)生率為89.5%；99例無膽管結石患者中44例發(fā)生AP，發(fā)生率為44.4%。伴有膽總管結石患者AP發(fā)生率顯著高于無膽總管結石患者，差異有統計學意義(χ2=12.994，P=0.000)。

討 論

膽源性疾病是胰腺炎最常見的病因。膽囊結石可以移位至膽管，通過Oddi括約肌排入腸道，也可殘留在膽管，并逐漸增大。膽管內結石可嵌頓于壺腹部或在排入腸道時刺激Oddi括約肌，導致Oddi括約肌水腫、痙攣，膽管內壓力升高。由于膽管和胰管在膽總管下端構成共同出口，膽管壓力升高造成膽汁逆流入胰管，激活胰酶，誘發(fā)AP[7-9]。膽源性胰腺炎可分成兩種，一種是膽囊結石合并AP，并無膽管結石存在；另一種是膽管結石合并AP[10]。

本研究結果顯示，膽囊結石患者AP發(fā)生率與膽囊大小正常、小結石或多發(fā)膽囊結石、伴有膽總管結石等因素有關，與文獻報道的結果一致[4]。

正常大小的膽囊收縮功能正常，膽囊收縮時膽囊管擴張，故直徑<1 cm的膽囊結石易進入膽總管，引起膽源性胰腺炎及膽總管結石。相反，由于長期炎癥導致膽囊擴大或萎縮時，膽囊收縮功能欠佳，結石反而不易排出而殘留在膽囊內，因此膽源性胰腺炎的發(fā)生率相對偏低。

文獻報道，膽囊小結石的AP發(fā)病率明顯增高，以3 mm以下微小結石的發(fā)病率更高，原因在于小結石易經膽囊等排入膽管。相反，大結石在餐后膽囊收縮時易嵌頓在膽囊頸而不易進入膽管，故發(fā)生AP的機會減少。

多發(fā)膽囊結石引起胰腺炎的發(fā)生率顯著高于單發(fā)結石可能是因為多發(fā)結石中小結石較多。國外文獻報道，若結石數量多于20枚，其中至少1枚直徑<5 mm，發(fā)生AP的可能性增加3倍[11]。

膽總管結石是最常見的引起膽源性胰腺炎的原因之一，因為膽總管結石的存在更易導致膽胰共同通道持續(xù)梗阻。

綜上所述，急性膽源性胰腺炎的發(fā)生與膽囊結石相關，膽囊是否正常、膽囊結石大小及數量、是否伴有膽總管結石均是影響AP發(fā)生的相關因素。

通過簡單的B超檢查了解患者膽囊及膽管相應的結石情況，不僅可以指導治療，還可以了解并發(fā)胰腺炎的風險，為預防胰腺炎的發(fā)生及選擇治療方法提供依據。

參 考 文 獻

[1] 王倩，劉豐春．MRCP對膽源性胰腺炎的診斷價值[J].中國醫(yī)藥指南，2009,7(3)：75-76.

[2] 李清華.膽囊結石膽胰合并癥的誘發(fā)因素分析[J].當代醫(yī)學,2011,17(13):95-96.

[3] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華胰腺病雜志，2013，13(1):73-78.

[4] 李鵬鵬.膽囊結石膽胰合并癥的誘發(fā)因素分析[J].中外醫(yī)療，2012，31(10)：77.

[5] Nuernberg D,Ignee A,Dietrich CF,et al.Ultrasound in gastroenterology. Biliopancreatic system[J]. Med Klin (Munich), 2007,102(2):112-126.

[6] 王懷經.局部解剖學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：168.

[7] Kamisawa T，Egawa N，Nakajima H，et al.Clinical significance of the accessory pancreatic duct[J].Hepatogastroenterology，2003，50(54)：2196-2198.

[8] Wong C, Armstrong CP, May RE. A radiological diary of gallstone migration in a patient with acute pancreatitis[J]. Ann R Coll Surgengl, 2006, 88(4):W15-W17.

[9] Costi R, Violi V, Roncoroni L, et al. Small gallstones, acute pancreatitis, and prophylactic cholecystectomy[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(7):1671.

[10] 包文中，孟翔凌，湯大緯，等.膽囊結石合并急性胰腺炎早期和延期腹腔鏡膽囊切除術臨床療效分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(9):1229-1232.

[11] 石景森，王炳煌．外科黃疸疾病診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003：403-405.