張艷，宿英英

卒中是神經內科常見病，重癥患者具有并發(fā)癥多、致殘率和致死率高的特點[1]。為了提高其搶救成功率，應該對神經內科住院醫(yī)師進行神經專科知識和重癥醫(yī)學知識綜合能力的培訓，作為國家級神經科教學基地，我院神經內科在這方面進行了多年探索和經驗積累。

1 以理論指導工作實踐

由于重癥卒中患者的診治需要扎實的神經科與重癥醫(yī)學科的專業(yè)知識，因此，住院醫(yī)師應以醫(yī)學理論知識指導實踐，以臨床實踐促進理論水平的提高。既要求熟知卒中的病因、發(fā)病機制、影像學特點、診治方案等，還要求掌握常見并發(fā)癥（例如：顱內壓增高、腦疝、肺炎、呼吸衰竭、心律失常、心功能衰竭、消化道出血、胃腸道功能不全、泌尿系感染、腎功能衰竭、酸堿失衡和水電解質失衡等）的處理，同時還應具備生命支持需要的相關知識和技能，例如：心肺復蘇、除顫儀的使用、呼吸機的應用和營養(yǎng)支持等。住院醫(yī)師可以從教科書、文獻中獲得上述理論知識，臨床實踐中帶教老師予以指導，使住院醫(yī)師能夠將理論知識融會貫通、運用于臨床。同時可以推薦住院醫(yī)師學習相關領域的指南和專家共識[2-4]，例如：《急性缺血性腦卒中患者早期處理指南》、《神經疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識》和《神經系統疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）》等。這些指南和共識既是相關問題最新最系統的總結，亦具有直接的臨床指導意義，便于住院醫(yī)師學習和使用。

2 以病例討論帶動學習

在臨床實踐中，住院醫(yī)師會遇到形形色色的卒中病例，每個病例都有各自的特點，而不像教科書中講述的那樣典型，重癥病例還會存在很多干擾病例分析的影響因素，例如：重癥患者大多不能清楚地自述病史、意識障礙患者的神經系統查體能夠提供的定位信息有限、患者經常伴有多種并發(fā)癥容易干擾原發(fā)病的診斷等，使得原本對疾病診斷能力有限的住院醫(yī)師更加困擾。因此，帶教老師可針對典型病例就問診的方法、體格檢查和輔助檢查的結果分析、病例特點的總結、神經系統定位和定性診斷、并發(fā)癥的診斷、疾病的治療方案等問題引導住院醫(yī)師展開深入討論，以住院醫(yī)師為主體，以帶教老師為向導，進行討論式教學[5]。在討論中發(fā)現問題、解決問題，并鼓勵住院醫(yī)師積極提出問題，有的放矢地進行學習。

3 以臨床問題為切入點

重癥卒中患者并發(fā)癥較多，常伴有許多神經內科專業(yè)知識以外的問題，對于專科住院醫(yī)師較為生疏，針對此現象推薦以臨床具體問題為切入點，指導住院醫(yī)師深入學習。例如針對酸堿失衡問題，帶教老師可以一例混合型酸堿失衡為切入點，帶領住院醫(yī)師系統學習如何分析動脈血氣分析的檢測結果、患者具有哪個類型的酸堿失衡、是否處于代償范圍、應該如何糾正。通過這樣深入、細致的分析，幫助住院醫(yī)師深刻理解相關知識和掌握有效的處理方法。

4 注重操作技能訓練

住院醫(yī)師還應掌握一些特殊操作技能以助于重癥卒中患者的監(jiān)護治療，例如：深靜脈置管術、顱內壓監(jiān)測技術等，這些技能應該由帶教老師嚴格掌握培訓進程。首先，住院醫(yī)師應熟知相關操作的適應證、禁忌證、操作規(guī)程、意外情況和并發(fā)癥的處理；第二步，帶教老師親自示教，演示應該如何操作，并進行相關講解；第三步，在帶教老師的監(jiān)督和指導下，住院醫(yī)師操作；第四步，經過反復多次操作訓練，直到能夠按照規(guī)范順利完成此項操作，住院醫(yī)師方可完全獨立進行。嚴格經過上述幾個步驟的培訓，住院醫(yī)師進行技能操作才會更安全、成功率更高。

以上是我們對住院醫(yī)師重癥卒中診治具體培訓工作的總結，通過上述臨床綜合能力的培訓，將有助于住院醫(yī)師在重癥卒中診治方面的專業(yè)知識、技能和臨床思維能力的不斷提高。

1 Stevens RD, Sutter R. Prognosis in severe brain injury[J]. Crit Care Med, 2013, 41:1104-1123.

2 Jauch EC, Saver JL, Adams HJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

3 宿英英, 黃旭升, 潘速躍, 等. 神經疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識[J]. 中華神經科雜志, 2012, 45:752-756.

4 中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會神經疾病營養(yǎng)支持學組. 神經系統疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)[J]. 中華神經科雜志, 2011, 44:787-791.

5 董會卿, 宿英英, 張津, 等. 應用病例討論與學習方法培養(yǎng)全科醫(yī)師神經內科疾病診治思維方式探討[J]. 中國全科醫(yī)學, 2004, 7:300-302.