李保喜, 魯 凱

闌尾腫瘤臨床較少見(jiàn)，約占闌尾切除標(biāo)本的0.9%～1.4%[1-2]，其發(fā)病率在消化道腫瘤中最低，約占0.2%～0.5%[3]。闌尾腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，誤診率高，診斷困難，尤其是基層醫(yī)院，給患者預(yù)后可能帶來(lái)不利影響?，F(xiàn)將我院1980年3月至2010年3月期間收治的誤診闌尾腫瘤13例的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男8例，女5例。年齡26～78歲，平均42.5歲。7例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，局部肌緊張、壓痛及反跳痛，術(shù)前診斷為急性闌尾炎；4例表現(xiàn)為反復(fù)右下腹隱痛，術(shù)前診斷為慢性闌尾炎；2例表現(xiàn)為右下腹包塊，術(shù)前診斷為闌尾膿腫。

1.2 手術(shù)方式 均擬行闌尾切除術(shù)。其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，行快速病檢，1例提示為類癌，腫塊直徑>2 cm，改行右半結(jié)腸切除術(shù)；1例術(shù)中快速病檢提示浸潤(rùn)性腺癌，當(dāng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師給予術(shù)中會(huì)診，改行右半結(jié)腸切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。1例于闌尾切除術(shù)后病檢提示浸潤(rùn)性腺癌，30天后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，再行右半結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，同時(shí)術(shù)后給以化療加輔助放療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理示：闌尾類癌7例，其中4例腫瘤直徑<1 cm，2例直徑1～1.5 cm，1例直徑>2 cm，局部淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，闌尾切緣均無(wú)腫瘤浸潤(rùn)；闌尾黏液囊腫4例，均為良性；腺癌2例。

13例均獲隨訪，無(wú)失訪病例。其中1例腺癌患者術(shù)后1年出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，2年后死亡；另1例腺癌患者術(shù)后2年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，3年后死亡；其余患者隨訪5年均未有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

闌尾腫瘤罕見(jiàn)且缺乏特異性臨床表現(xiàn)。當(dāng)闌尾腔梗阻、腔內(nèi)壓力增高或因壓迫闌尾系膜而引起闌尾缺血、充血并繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，可表現(xiàn)出急性闌尾炎的癥狀和體征。B超、鋇灌腸和CT檢查對(duì)闌尾包塊有一定診斷價(jià)值[4]，但即便如此，術(shù)前誤診率仍高達(dá)97.6%以上[5-6]。即使在術(shù)中，有時(shí)也難以辨認(rèn)，因而術(shù)中對(duì)可疑患者做快速冰凍切片檢查，為最佳的診斷方法。

闌尾類癌為最常見(jiàn)的闌尾腫瘤，發(fā)病率占同期闌尾切除標(biāo)本的0.3%～0.5%[8]，居消化道類癌發(fā)病率首位，約占48%[9]。多見(jiàn)女性，好發(fā)于闌尾遠(yuǎn)端，主要位于闌尾的黏膜下層，70%～90%的闌尾類癌直徑小于1 cm，絕大多數(shù)呈良性特征，生長(zhǎng)緩慢且局限，轉(zhuǎn)移率低。闌尾類癌很少發(fā)生類癌綜合征(皮膚潮紅、腹瀉、支氣管痙攣等癥狀)?？尚袉渭冴@尾切除術(shù)。而直徑>2 cm者，轉(zhuǎn)移率高，如情況允許，盡量行右半結(jié)腸切除術(shù)，必要時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于直徑1～2 cm類癌的術(shù)式選擇尚有爭(zhēng)論。此類類癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)較少，且生長(zhǎng)緩慢，可行單純闌尾切除術(shù)。但如癌腫位于基底部并侵及漿膜、根部切斷有類癌細(xì)胞、侵犯盲腸壁、已證實(shí)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、伴類癌綜合征或多發(fā)的闌尾類癌等，應(yīng)加行回盲部切除或右半結(jié)腸切除術(shù)，必要時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組7例闌尾類癌，4例直徑 <1 cm，行單純闌尾切除術(shù)，術(shù)后隨訪5年以上，均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；2例直徑1～2 cm，術(shù)中見(jiàn)腫塊生長(zhǎng)局限，行單純闌尾切除術(shù)，隨訪5年，無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)；1例直徑>2 cm，行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后隨訪5年以上，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

闌尾黏液囊腫有良、惡性之分，前者發(fā)病率大于后者，約占闌尾切除標(biāo)本的0.20%～0.43%[7]。囊腫很小時(shí)常無(wú)癥狀，隨著囊腫逐漸增大，表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀，也可表現(xiàn)為急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等急腹癥癥狀。診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解以往有無(wú)闌尾炎反復(fù)發(fā)作史，特別是有無(wú)腹部腫塊。若術(shù)中囊腫與臨近腸管粘連，難以判斷良惡性，可將其受累腸管一并切除，必要時(shí)行回盲部切除或右半結(jié)腸切除。術(shù)中操作嚴(yán)禁強(qiáng)行分離粘連組織，避免囊腫破裂造成醫(yī)源性種植?？捎梅罅蠈⒛夷[與周圍組織隔開(kāi)。若發(fā)現(xiàn)囊腫破裂，立即吸盡黏液，清除腹腔及臟器表面粘附的膠凍樣物，并以無(wú)菌水反復(fù)沖洗。關(guān)腹前可用噻替哌或5-Fu沖洗腹腔，以防腹腔黏液瘤的形成。本組4例闌尾黏液囊腫，1例囊腫較小，根部無(wú)明顯變化，行單純闌尾切除術(shù)，余3例根部有不同程度組織浸潤(rùn)，行回盲部切除術(shù)。術(shù)后隨訪5年，無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

闌尾腺癌極為少見(jiàn)，約占闌尾腫瘤的10%[10]。多位于闌尾根部，易浸潤(rùn)至回盲部及結(jié)腸而形成腫塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已轉(zhuǎn)移者占33%～45%[11]，惡性程度高。因闌尾腺癌呈浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，具有右半結(jié)腸癌的特點(diǎn)，其生物學(xué)行為與結(jié)腸癌相近，臨床首選右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后化療輔以放療可降低復(fù)發(fā)率。本組2例，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)實(shí)性較硬包塊，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，伴有淋巴結(jié)腫大。術(shù)中快速病理檢查提示浸潤(rùn)性腺癌，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師術(shù)中會(huì)診手術(shù)，行右半結(jié)腸切除術(shù)加淋巴結(jié)清除術(shù)。另1例術(shù)后病理檢查提示浸潤(rùn)性腺癌，30天后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，再次行右半結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，術(shù)后化療加輔助放療。其中1例術(shù)后第3年出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，半年后死亡，另1例2年后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1年后死亡。因而，提高闌尾腫瘤的生存率，及早確診是關(guān)鍵，而做到這點(diǎn)相當(dāng)不易，有資料顯示，闌尾腫瘤術(shù)中確診率僅42%，多數(shù)是在術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)。對(duì)于醫(yī)療條件較為有限的基層醫(yī)院，早期確診更加困難。

根據(jù)我院闌尾腫瘤的診治體會(huì)，現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)院的闌尾腫瘤診治提出三點(diǎn)建議。(1)術(shù)前：對(duì)腹部或右下腹腫塊反復(fù)疼痛、治療后腹痛不緩解，仍可觸及包塊的患者，特別是40歲以上患者應(yīng)高度重視，及早做鋇灌腸、B超、CT等輔助檢查，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確性；(2)術(shù)中：對(duì)闌尾的觸摸檢查十分重要，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾較為粗大，觸之有硬結(jié)，在條件允許情況下剖開(kāi)，肉眼檢查標(biāo)本，必要時(shí)做冰凍切片病理檢查；若條件不允許，應(yīng)盡可能完整切除闌尾及病變，如病變位于闌尾根部應(yīng)行全闌尾切除，甚至包括部分盲腸，系膜處理應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離闌尾切斷，注意系膜淋巴結(jié)有無(wú)腫大，所有闌尾標(biāo)本均應(yīng)行常規(guī)病理學(xué)檢查。如術(shù)中快速活檢提示浸潤(rùn)性腺癌，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師術(shù)中會(huì)診手術(shù)。(3)術(shù)后：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，如術(shù)后病理檢查提示浸潤(rùn)性腺癌，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)治療。

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