鄭江

凍結肩

鄭江

在我國肩周炎這一名稱大家耳熟能詳，不明原因的肩痛和活動障礙常被歸結為肩周炎。實際上，肩周炎并非單純從字面上理解。導致肩關節(jié)疼痛、活動受限的疾患至少有6～7種，每類疾患的治療方法不盡相同，統(tǒng)一以肩周炎論之顯然是不妥當?shù)?。針對肩周炎患者的肩活動度明顯下降，Codman［1］于1934年將其定義為凍結肩。Neviaser［2］1946年通過組織活檢發(fā)現(xiàn)，此類病例存在肩關節(jié)囊攣縮、關節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化，因而提出黏連性關節(jié)囊炎的概念，并逐漸被廣泛接受。目前國外文獻多使用凍結肩或黏連性關節(jié)囊炎這兩個名稱［3－9］。國內(nèi)的肩肘方面學者也逐步摒棄了肩周炎這一模糊診斷，以凍結肩代之這一更為專業(yè)、準確的診斷名稱。但是仍有許多臨床醫(yī)師甚至是骨科醫(yī)師對凍結肩的診治把握不到位，因而有必要對此進行詳細介紹。

凍結肩主要發(fā)生在40～60歲女性，發(fā)病率為2%～5%，左右手無明顯差異，約有10%的凍結肩患者在單側(cè)肩關節(jié)發(fā)病的5年內(nèi)對側(cè)肩關節(jié)也可發(fā)病。美國肩肘外科醫(yī)師學會將其定義為引起盂肱關節(jié)僵硬的黏連性關節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關節(jié)周圍疼痛，肩關節(jié)各個方向主動和被動活動度降低［10］?；颊叱Ｖ髟V患側(cè)臥位不能入睡，盂肱關節(jié)抬高及外旋受限，可伴隨不顯著的放射癥狀。根據(jù)發(fā)病特點可分為原發(fā)性凍結肩和繼發(fā)性凍結肩兩類。原發(fā)性凍結肩又稱為特發(fā)性肩周炎，即尚未發(fā)現(xiàn)明確病因。繼發(fā)性凍結肩往往繼發(fā)于患側(cè)上肢創(chuàng)傷和手術之后的肩痛和關節(jié)僵硬等。肩部軟組織退變是基本因素，各種慢性致傷力是激發(fā)因素。凍結肩發(fā)病的高危人群還包括較長時間肩部固定（外傷或手術后）或患有系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿?、甲亢、甲減、心血管疾病或帕金森等）的患者［11］。曾經(jīng)進行肩關節(jié)外固定者，凍結肩的發(fā)生率為普通人群的5～9倍，而糖尿病患者該病的發(fā)生率高達10%～20%。因此在對肩周炎患者進行檢查時，有必要排除是否存在慢性疾病。另外，近來有研究表明用于抗病毒治療的蛋白酶抑制劑可能與凍結肩的發(fā)生相關［12］，而細胞遺傳學研究提示凍結肩患者可能存在7號和8號染色體的三倍體異常［13］。

一、相關解剖

凍結肩是肩袖間隙疾病的一種。因此我們必須首先了解肩袖間隙這個重要的解剖概念。肩袖前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成的解剖間隙稱為肩袖間隙，肩袖間隙為岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的解剖間隙，在冠狀面上呈類似三角形的結構，肩袖間隙內(nèi)側(cè)邊（底邊）為喙突根部，上邊為岡上肌腱前緣，下邊為肩胛下肌腱上緣，三角形頂點為結節(jié)間溝的肱橫韌帶，在矢狀面上觀察肩袖間隙的底部為肱骨頭軟骨，肩袖間隙的頂部為肩袖間隙區(qū)前方關節(jié)囊［14－23］。肩袖間隙其內(nèi)容物結構組成：喙肱韌帶、盂肱上韌帶、肱二頭肌長頭腱、肩關節(jié)肩袖間隙前方關節(jié)囊。肩袖間隙病變分類尚未形成統(tǒng)一的方法。Nobuhara等［24］把肩袖間隙病變分為兩類：Ⅰ型，肩袖間隙表面組織因為組織感染所致的攣縮性疾病，如凍結肩；Ⅱ型，肩袖間隙損傷所致脫位性疾病。Nottage［25］對肩袖間隙疾病分類增加了Ⅲ型、Ⅳ型：Ⅲ型，包括Ⅲa型創(chuàng)傷撕裂病變、Ⅲb型喙突下撞擊征；Ⅳ型，導致肱二頭肌長頭腱脫位的喙肱韌帶、肩胛下肌疾病。因此，凍結肩屬于肩袖間隙諸多病變的一種。

由于凍結肩以肩外旋受限最為典型，而喙肱韌帶是限制肩外旋的主要因素，由此推測凍結肩發(fā)病的原發(fā)病灶是肩袖間隙處喙肱韌帶。喙肱韌帶是肩關節(jié)的特殊結構，其解剖特點存在爭議。多數(shù)學者認為其起于喙突基底部外側(cè)緣；但關于其止點的描述不盡相同，如止于大小結節(jié)、岡上肌腱、肩胛下肌腱、肩袖間隙等。另外，喙肱韌帶組織學來源也存在爭議，多數(shù)研究表明喙肱韌帶是前方關節(jié)囊的增厚部，從生物力學上看，它是一個韌帶；也有一些研究認為喙肱韌帶是一個清晰的韌帶結構，與深層的上盂肱韌帶形成復合體。Mengiardi等［26］通過MRI檢查證實肩周炎病例中有喙肱韌帶和肩袖間隙處關節(jié)囊的明顯增厚，喙肱韌帶與喙突之間的脂肪三角完全消失。而凍結肩另一個重要特征即是關節(jié)腔容量減小。正常肩關節(jié)可容納15～18ml液體，而凍結肩患者的關節(jié)腔容量＜10ml，且大多數(shù)低于5～6ml［27］。喙肱韌帶厚度能否作為MRI下診斷原發(fā)性凍結肩患者的主要特征，目前還存在爭議。由于長期以來對肩袖間隙結構及功能研究認識不足，導致肩袖間隙損傷性病變、攣縮性病變難以得到及時診斷、合理治療而影響預后。隨著對肩關節(jié)解剖的深入研究及對凍結肩認識的深入，關節(jié)囊增厚、關節(jié)腔容量減少、喙肱韌帶增厚已認為是凍結肩MRI主要表現(xiàn)。

二、發(fā)病機制及臨床分期

凍結肩的發(fā)病機制至今尚無定論，有關研究仍處于探索階段。關于原發(fā)性凍結肩的病因、病理和治療方法等方面還存在著學術上的爭論。已有幾種不同的病理機制用來解釋凍結肩的發(fā)病原因，包括自身免疫異常、生物化學改變、自發(fā)性功能紊亂、內(nèi)分泌紊亂和心理學因素，但所有這些學說還需要進行更深入的研究。

雖然原發(fā)性凍結肩的發(fā)病機制至今尚未完全清楚，但了解疾病自然轉(zhuǎn)歸有利于疾病的診治。根據(jù)癥狀演變，凍結肩一般分為3期或4期。國內(nèi)黃公怡［28］把凍結肩分為3期：（1）急性期：又稱凍結進行期。急性期可持續(xù)2～3周。（2）慢性期：又稱凍結期，此時疼痛相對減輕，但壓痛范圍仍較廣泛，肩關節(jié)周圍軟組織呈“凍結”狀態(tài)。關節(jié)造影示關節(jié)腔內(nèi)壓力增高，容量減少至5～15ml（正常人20～30ml），肩胛下肌下滑囊閉鎖、不顯影，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肱二頭肌長頭腱鞘充盈不全或閉鎖。（3）功能恢復期：盂肱關節(jié)腔、肩周滑囊、腱鞘的炎癥逐步恢復正常，大多數(shù)患者肩關節(jié)功能可以恢復到正?；蚪咏！馕墨I凍結肩可分4期［29］。1期：起病0～3個月，主動及被動活動疼痛，肩關節(jié)前舉、外展、內(nèi)旋及外旋受限，在麻醉情況下檢查肩關節(jié)活動范圍正?；蚬δ苁芟薏幻黠@，關節(jié)鏡檢查示彌漫性盂肱關節(jié)囊滑膜炎，主要位于前上部關節(jié)囊。病理改變?yōu)榉蚀笤錾?，血管增生性滑膜炎，鮮有炎性細胞浸潤，其下關節(jié)囊正常。2期：結冰期，病程3～9個月，伴有主動活動、被動活動時慢性疼痛，顯著的前舉、外展、內(nèi)旋、外旋活動障礙，麻醉下檢查肩活動范圍和未麻醉清醒時一致，關節(jié)鏡檢查示彌漫性帶蒂的滑膜炎，插入關節(jié)鏡時，肩關節(jié)囊緊、堅韌感。病理改變?yōu)榉蚀笤錾橛兄車芗盎は埋：鄣姆蚀笱芑ぱ?，在肩關節(jié)囊深層有纖維增生、瘢痕形成。3期：凍結期，病程9～15個月，疼痛減輕，肩關節(jié)活動明顯受限，麻醉下檢查肩活動范圍和未麻醉清醒時一致，關節(jié)鏡檢查示沒有血管增生，只有纖維增生的滑膜炎，關節(jié)囊增厚，關節(jié)腔容量減少。病理改變?yōu)椴话橛蟹蚀蟆⒀茉錾幕ぱ?，深層關節(jié)囊有致密性瘢痕。4期：消融期或融化期，病程15～24個月，疼痛減輕，肩關節(jié)活動逐漸提高、逐步恢復。

三、診斷與鑒別診斷

凍結肩患者肩關節(jié)主動活動和被動活動均受限，受限方向主要是外旋大于外展大于內(nèi)旋。肩部進行性僵硬、嚴重的疼痛（晚間尤甚）導致患側(cè)臥位難以入睡、主動外旋受限為其三大癥狀。目前為止仍是個臨床診斷，是排除性診斷，即需要排除一切可以導致肩關節(jié)黏連的已知因素［30］。目前常用的診斷標準如下：（1）肩關節(jié)疼痛伴活動受限超過4周；（2）嚴重的肩關節(jié)疼痛，影響日常生活或工作；（3）夜間痛；（4）痛性肩關節(jié)活動受限，主、被動上舉或外旋受限；（5）影像學檢查無異常；（6）無繼發(fā)因素［31－32］。迄今，對于患者活動受限的角度多大才可診斷為凍結肩未達成共識。

詳細的病史采集及仔細的體格檢查有助于凍結肩的診斷與鑒別。病史采集要點包括癥狀的發(fā)生和持續(xù)時間、部位，有無外傷史和手術等誘因，既往用藥史等。同時了解患者有無甲狀腺疾患、缺血性心肌病、糖尿病等內(nèi)科疾病。體檢包括視診三角肌和岡上肌有無廢用性萎縮，觸診盂肱關節(jié)是否存在壓痛，肩關節(jié)的外展、外旋和內(nèi)旋等活動度，特別是外展和外旋，主、被動均受限。檢查肩外展、外旋和內(nèi)旋肌力，肩周炎時肌力降低不明顯，但常由于活動度的限制而影響評估。

主要需要鑒別的疾病有如下幾種：（1）肩袖損傷：肩袖功能是在任何運動或靜止狀態(tài)使肱骨頭與肩盂保持穩(wěn)定，使盂肱關節(jié)成為運動的軸心和支點，維持上臂各種恣勢和完成各種運動功能。肩袖完全斷裂應與部分斷裂區(qū)分開，部分岡上肌腱斷裂者有60～120°的外展疼痛弧，但仍可自動抬起上臂；而肩袖完全斷裂者，則嚴重影響肩的外展功能，不能抬起上臂。肩袖損傷的體征和癥狀可與凍結肩癥狀相重疊。但其活動受限為主動活動受限，被動活動通常不受限。（2）胸廓出口綜合征：指臂叢神經(jīng)和鎖骨下動、靜脈脈在胸腔出口部和胸小肌喙突附著部受壓所引起的綜合征。可因頸肋，前斜角肌附著部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分離不全，將出口減少，擠壓鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)引起。一般主訴單側(cè)肩臂痛，手臂發(fā)麻，乏力感，患臂持重物或上舉時癥狀加重。Adson試驗陽性（頭旋向后方或同時上肢上舉，橈動脈搏動由減弱到消失為陽性）。X線片有時可發(fā)現(xiàn)存在頸肋。特殊體征可與肩周炎作出鑒別。（3）頸椎?。杭绮科つw的感覺神經(jīng)來自C3、C4神經(jīng)根，上臂外側(cè)皮神經(jīng)來自C5、C6。而深部感覺，包括關節(jié)囊，韌帶分布的感覺神經(jīng)來源于C5～C8神經(jīng)根。因此，頸椎退變或頸椎間盤突出引起的神經(jīng)根損害，癥狀可累及肩部。主要表現(xiàn)為頸痛，頸部僵硬，伴一側(cè)肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。（4）肺溝瘤（Pancoast腫瘤）：肺癌發(fā)生于肺尖部，可能浸潤頸部神經(jīng)血管，而引起肩部疼痛，上肢感覺異常及血管受壓癥狀，有時易誤診為肩周炎，檢查時在鎖骨上窩有時可摸到發(fā)硬的腫物，肺X線片即可鑒別。（5）內(nèi)分泌疾病：糖尿病患者常并發(fā)肩周炎，可能與糖代謝紊亂有關，在此基礎上加上勞累、受寒原因可使肩關節(jié)抵抗力減低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲狀腺激素分泌過多，蛋白質(zhì)分解代謝加速，呈負氮平衡而致肩周疼痛，肌無力，出現(xiàn)肌萎縮。因此，少數(shù)久治不愈的肩周炎，可能由于內(nèi)分泌疾病引起，要仔細尋找病因，在治療肩周炎的同時，給予原發(fā)病的治療，使肩周炎得以根治。（6）肩部腫瘤：在34例骨及軟組織腫瘤的患者中，近26%的患者最初被誤診為凍結肩綜合征，因此在保守治療無效時應當與肩部腫瘤鑒別［33］。特別是三角肌損傷或腫瘤，觸診及MRI檢查可以鑒別。

總結起來凍結肩的鑒別診斷可歸結如下：一看外旋，外旋正常者不是凍結肩，受限不全者不是凍結肩；二看外形，外形異常者不是凍結肩；三看壓痛，異常壓痛者不是凍結肩；四看年齡，年齡太小者不是凍結肩；五看化驗，血沉正常者不是凍結肩。

四、治療

在認識自然病史和評估患者的依從性后，告知患者處在哪一期，其原因和持續(xù)狀態(tài)，以便幫助患者選擇個體化的最佳治療方案，其治療主要目的是緩解疼痛并恢復關節(jié)活動度。主要治療方法包括保守治療和手術治療。

目前學者認為對凍結肩的治療首選保守治療，特別是急性期及結冰期的患者首先考慮進行保守治療。對于有原發(fā)疾病的患者，首先要積極控制原發(fā)病，如糖尿病患者血糖的控制至關重要。保守治療包括運動療法和藥物治療。傳統(tǒng)的運動療法包括負重鐘擺運動，以及被動的拉伸訓練，目的是拉長孟肱關節(jié)的韌帶。持續(xù)被動運動更有利于控制疼痛。疼痛范圍內(nèi)運動療法比強化運動療法效果更優(yōu)［34］。在加強孟肱關節(jié)運動的同時進行肩胛胸廓關節(jié)的運動有助于降低疼痛并增加患者的運動范圍［35］。此外配合運動療法進行超短波、蠟療等理療手段能夠起到緩解炎癥反應、減緩癥狀的作用。如前所述，凍結肩的病理特征是炎癥反應，因此在物理治療的同時使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥是治療凍結肩的主要方法，而一系列各種前瞻性研究也已經(jīng)證實了其療效［36］?？诜晴摅w類抗炎藥的同時配合規(guī)范的運動療法，可提高大多數(shù)患者的被動活動范圍［37］。常規(guī)使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和物理療法的同時加用激素可緩解疼痛，但是緩解常常不會超過6個月［38］。Widiastuti－Samekto等研究表明與關節(jié)內(nèi)注射激素相比，口服激素可更快地提高療效［39］。此外采用降鈣素，如“密蓋息”，有肌肉注射和鼻腔噴霧給藥兩種劑型，治療原理是基于肩周炎屬于“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良”的理論，尚有待深入研究。也有報道肩胛上神經(jīng)周圍或臂叢神經(jīng)肌間溝注射局麻藥物，可以緩解肩周炎的疼痛癥狀，然而療效維持時間短暫，沒有證據(jù)表明能夠改變自然病程［40］。

近來研究證實，雖然大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的保守治療都可獲得緩解，但是對于難治性的凍結肩患者應當積極地行外科干預以提高生活質(zhì)量［41］，特別是凍結期患者，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療6個月的患者考慮進行外科手術干預。手術干預包括手法松解、關節(jié)擴張、鏡下松解及切開手術松解。

患者若存在嚴重持續(xù)僵硬，可在麻醉的情況下對肩部進行手法松解關節(jié)周圍的黏連組織，以恢復肩關節(jié)活動，可提高肩部的運動和功能［31］。對于Ⅱ型糖尿病患者來說，該方法同樣可獲得良好的短期及長期療效［42］。然而手法松解有一定難度，而且不同手法可能療效不同。一項針對125例患者隨機對照研究表明，手法松解療效和患者在醫(yī)師的指導下進行正確有效的自主康復鍛煉效果無明顯差別［43］。并且Loew等觀察到此操作引起的醫(yī)源性關節(jié)內(nèi)損傷包括出血、關節(jié)囊斷裂、臂叢神經(jīng)損傷、關節(jié)周圍軟組織損傷、二頭肌腱損傷等并發(fā)癥，甚至骨折。松解的手法一定要輕柔，循序漸進，持續(xù)施壓，同時注意固定肩胛骨，以減少手法推拿引起不必要的損傷。對于關節(jié)鏡下松解聯(lián)合手法松解的方式個人體會是先鏡下松解，再進行手法松解，此法雖然在建立關節(jié)鏡入路過程中略困難，但是可以有效避免手法松解可能帶來的繼發(fā)損傷?？偠灾捎檬址ㄋ山膺@種治療方式需要慎重［44］。

關節(jié)擴張法主要針對關節(jié)腔容量減小的患者，關節(jié)內(nèi)注射40～50ml含有局麻藥和皮質(zhì)類固醇激素的液體，對于緩解疼痛和恢復關節(jié)活動度具有良好效果。而Quraishi等［45］對36例患者在麻醉狀態(tài)下行生理鹽水注射后隨訪6個月，94%患者自覺效果非常滿意，而只在麻醉狀態(tài)下進行手法松解組中僅有81%患者較為滿意。Buchbinder等［46］進行的系統(tǒng)性回顧提示鹽類和激素同樣可獲得疼痛、運動范圍和功能緩解的短期療效。

近年來隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)外科技術和設備的進步，關節(jié)鏡下松解逐漸成為治療凍結肩關節(jié)僵硬的重要手段，術后對于緩解肩周炎疼痛和恢復關節(jié)活動度具有明顯療效。關節(jié)鏡下松解術對于提高生活質(zhì)量、希望縮短自然愈合時程，或保守治療無效的肩周炎病例，是一種良好的治療手段，特別適用于合并糖尿病的頑固性患者。

Ogilvie－Harris等［47］對17例保守治療無效的糖尿病凍結肩患者進行了關節(jié)鏡松解研究。經(jīng)過1～5年的隨訪，患者外旋、外展及疼痛明顯改善。Holloway等［32］比較了三組不同的關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術的患者，包括原發(fā)性凍結肩、手術后肩部僵硬和骨折后肩部僵硬，均存在肩部頑固性攣縮，且保守治療及麻醉下手法松解無效。結果顯示，術后三組患者的運動范圍均有改善，但是術后肩部僵硬組在疼痛、功能評分及滿意度的客觀評分上無明顯改變。而Gerber等［48］研究則表明影響松解術療效的主要因素是僵硬的嚴重程度，而不是導致僵硬的病因。目前還沒有針對凍結肩的統(tǒng)一手術方式及標準，研究表明諸如后關節(jié)囊松解等擴大關節(jié)囊松解及盂肱下韌帶松解均只能在短期內(nèi)增加患者的運動范圍，并無長期療效［49］。

開放性手術適用于關節(jié)鏡下無法處理的患者。但是開放性手術有明顯的缺陷和不足，技術上難以達到完全的后關節(jié)囊松解。此外，還會增加術后疼痛、活動受限程度和住院時間。另一方面，對于不能耐受大量輸液的心臟疾病、腎功能不全等患者，不宜行關節(jié)鏡術，亦可以考慮開放性手術。

總之，凍結肩的治療主要目的是緩解疼痛并恢復關節(jié)活動度，保守治療是首選方法，對于保守治療欠佳的患者需考慮積極手術干預，手法松解、關節(jié)擴張、鏡下松解及切開手術松解各有優(yōu)缺點，需根據(jù)患者的需求、接受度及術者相應技術掌握的熟練度制定最適合的治療方案。

五、小結

凍結肩是一種特定的肩關節(jié)囊疾病即黏連性關節(jié)囊炎，并非不明原因肩痛的統(tǒng)稱，由于對其病因和發(fā)病機制至今尚無定論，相關的流行病學、病理生理學、治療學等方面的研究有待進一步深入。凍結肩的治療與其他疾病一樣，保守治療作為基礎治療，但根據(jù)患者的期望、功能需求和合并癥最終需采取諸如麻醉下松解、關節(jié)鏡下松解等更積極的方法。凍結肩患者人數(shù)較多，危害較廣，這要求我們廣大醫(yī)務工作者需要在肩關節(jié)疾病的診治方面不斷進取、勇于探索，制定適合于我國國民及國情的凍結肩診治標準。

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2013－06－14）

（本文編輯：薛芳）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．012

710054 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院運動醫(yī)學科（Email：13025851＠qq．com）

鄭江．凍結肩［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：191－195．