江友泉 吳成蓉 艾紅 邱裕生 尹戰(zhàn)海

超聲檢查在肩袖損傷診斷中的價值

江友泉 吳成蓉 艾紅 邱裕生 尹戰(zhàn)海

在臨床上肩痛及肩部活動受限非常常見，是僅次于背痛和膝痛，發(fā)病率位列第三的運動系統(tǒng)痛性疾病，約占16%～26%［1－2］。而肩袖撕裂是引起肩痛最主要的原因，約發(fā)生在65%～70%的患者身上［3］。隨著年齡的增長，肩袖撕裂發(fā)生率逐年增加，特別是年齡＞70歲的人群，超過50%存在肩袖部分撕裂或全層撕裂，但部分無明顯癥狀［4］。因此早期診治肩袖撕裂非常重要，否則撕裂面積將逐漸增大，疼痛逐漸加重［5］。撕裂的肩袖常伴有不可逆的脂肪變性［6］，一旦肌腱發(fā)生變性，肩袖修復(fù)術(shù)后撕裂復(fù)發(fā)的可能性增加到94%［7－8］。超聲檢查可作為肩關(guān)節(jié)疾病早期診斷的首選工具［9］。超聲檢查既能對肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織進行多方位成像，又能實時動態(tài)觀察各肌肉、韌帶運動情況，而又無輻射危險。這使得超聲檢查在肩關(guān)節(jié)疾病診斷與治療中的作用日益得到重視。超聲檢查最常見的肩袖及其他組織疾病主要包括：肩袖及肱二頭肌長頭腱異常，盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)損傷和涉及到肩關(guān)節(jié)周圍其他軟組織的病變［10］。

一、肩關(guān)節(jié)解剖、超聲技術(shù)及影像

通常情況下，肩關(guān)節(jié)超聲先檢查肱二頭肌長頭腱，再依次檢查組成肩袖的四肌肌腱：肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱。分別對各肌腱的長軸、短軸切面進行觀察，掃描范圍包括肌腹、?。爝B接處到肌腱止點之間［10］。遵循的統(tǒng)一具體步驟如下：患者坐于檢查床上，檢查者站在患者肩部側(cè)前方，先檢查健側(cè)，再檢查患側(cè)。首先囑患者雙側(cè)前臂向上平放在雙側(cè)大腿上，橫切（transverse）檢查肱二頭肌長頭肌腱，再縱向（longitudinal）檢查。接著囑患者外旋前臂，先橫向（transverse）后縱切（longitudinal）檢查岡下肌腱。后囑患者內(nèi)外旋前臂，檢查喙肩韌帶和肱骨頭有無撞擊。再囑患者做手插在同側(cè)后褲兜的動作，先在肩胛骨平面內(nèi)檢查岡上肌腱軸位像，再檢查橫切像。最后囑患者做手搭在對側(cè)肩上的動作，檢查岡下肌腱軸位像和橫切像。

（一）肱二頭肌長頭腱

肱二頭肌長頭腱是肩關(guān)節(jié)中唯一具有腱鞘組織的肌腱，其中一段位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。超聲檢查時，患者上肢處于中立位，面向技師而坐，屈肘90°，掌心向上放在大腿上。超聲探頭放于肩前，垂直于肌腱方向，作為肩關(guān)節(jié)超聲檢查的起步。橫切面上結(jié)節(jié)間溝中有肱二頭肌長頭腱及其腱鞘，以及血管和脂肪組織。橫切面上，長頭腱表現(xiàn)為處在溝內(nèi)的橢圓形高回聲信號，腱鞘內(nèi)包繞少量液體（液體厚度＜2mm）。正常肌腱厚度橫切面均值為5mm，而縱切面均值為2．6mm，但受到年齡、性別、生活習(xí)慣及肌肉活動度等因素的影響，肌腱厚度會發(fā)生變化［11］?？v切面上表現(xiàn)為條索狀高回聲信號影。橫切面及縱切面都必須檢查到，并且要求從結(jié)節(jié)間溝近端觀察到肌－腱連接處（圖1，2）。同時動態(tài)觀察抗阻屈伸肘關(guān)節(jié)過程中長頭腱的信號變化。此時可動態(tài)觀察肱橫韌帶在前臂內(nèi)旋、外旋時的完整性，一般表現(xiàn)為極薄的跨過結(jié)節(jié)間溝的條帶。長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分可通過外旋上肢，將探頭沿著結(jié)節(jié)間溝向上縱行移動探測到［10，12－14］。

（二）肩胛下肌腱

肩胛下肌起于肩胛骨前面，止于小結(jié)節(jié)，部分靠上的肌纖維跨過結(jié)節(jié)間溝，止于大結(jié)節(jié)，并入肱橫韌帶及喙肱韌帶，其肌腱位于三角肌與肱骨頭之間［10］。

檢查完長頭腱，要求患者外旋上肢以備檢查肩胛下肌。為了進行縱切掃描，超聲探頭沿著肌束方向放置，并放于平齊喙突的水平。從縱切面上看，肩胛下肌肌腱表現(xiàn)為凸起的邊界清晰的回聲信號（圖3）。由于該肌較寬，因此要上下移動探頭才能完整的觀察到全部的肌束。為了完整的診斷該肌及肌腱，有必要進行上肢內(nèi)收位時內(nèi)旋－外旋上肢的動態(tài)測量。在橫切面上看，因肩胛下肌屬多羽狀肌結(jié)構(gòu)，肩胛下肌腱內(nèi)可見一系列的縫隙的低回聲信號。而小結(jié)節(jié)處存在一平坦的光滑下坡狀外形，并向腱－骨結(jié)合處延伸［10，12，15－16］（圖4）。

（三）岡上肌腱

岡上肌起于肩胛骨岡上窩，通過肩峰下及盂肱關(guān)節(jié)上方，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。當(dāng)探頭放于肩峰外側(cè)時只能觀測到岡上肌腱位于肩鎖關(guān)節(jié)弓與肱骨頭之間的一部分。這就要求在觀測岡上肌末梢部分時患者應(yīng)處于標(biāo)準(zhǔn)的中立位。為了更好的觀察岡上肌腱，區(qū)別細(xì)微病態(tài)變化，上肢最好處于完全內(nèi)旋，肩關(guān)節(jié)過伸位并使肘關(guān)節(jié)屈曲，將前臂朝后方，手掌放于髂骨翼處，也稱之為Crass體位。通過這個體位，岡上肌旋轉(zhuǎn)更靠前，而肩峰遠(yuǎn)離肌腱使得肌腱能夠被完整的觀察到。在岡上肌檢查過程中大結(jié)節(jié)及肱骨頭是非常重要的骨性標(biāo)志。從縱切面上看，岡上肌為鳥嘴樣的高回聲信號，跨過光滑低回聲信號的關(guān)節(jié)軟骨和高回聲信號的肱骨皮質(zhì)，止于大結(jié)節(jié)（圖5）。岡上肌腱位于肩峰－三角肌下滑囊內(nèi)，該滑囊內(nèi)存在低回聲信號的液體。從距大結(jié)節(jié)止點2cm處測量，岡上肌厚度均值為4．6mm。在橫切面上看，岡上肌呈凸起的中等回聲均勻質(zhì)地信號（圖6）。同時動態(tài)觀察被動內(nèi)收－外展上肢過程中岡上肌情況［10，12－13，15，17］。

（四）岡下肌及小圓肌

岡下肌位于岡上肌的后下方，起于岡下窩止于大結(jié)節(jié)。而小圓肌位于岡下肌后下方，起于肩胛骨側(cè)緣止于大結(jié)節(jié)。從后方檢查岡下肌及小圓肌，將超聲探頭放于盂肱關(guān)節(jié)上，前臂橫于前胸，手掌放于對側(cè)肩部。岡下肌較小圓肌大而且長，這就使得在兩肌腱大結(jié)節(jié)止點處更加容易區(qū)分開。兩肌腱止點位于大結(jié)節(jié)后面兩個分開的平面上?？v切面上，兩肌均表現(xiàn)為肌纖維樣信號。岡下肌為鳥嘴樣形態(tài)（圖7），而小圓肌為稍薄的三角形結(jié)構(gòu)。橫切面上，兩者都呈現(xiàn)出凸起的中等回聲信號（圖8）。同時動態(tài)觀察上肢內(nèi)收時被動內(nèi)旋－外旋時兩肌情況［10，12－13］。

二、肩袖病理狀態(tài)下超聲影像

超聲檢查對于肩部疼痛及喪失功能的患者來說是非常有用的手段。它能分辨肩袖及肱二頭肌長頭腱的異常改變。

（一）肩袖異常

超聲下肩袖異常的主要表現(xiàn)為：部分撕裂、全層撕裂、肌腱炎、鈣化以及撞擊。肩袖撕裂最常見于岡上肌腱。肌腱撕裂可分為部分撕裂、全層撕裂兩種類型。部分撕裂一般發(fā)生在肌腱局部，主要影響岡上肌的前三分之一，縱切面及橫斷面超聲顯示為局部細(xì)小低回聲信號（圖9），若部分撕裂范圍較大，則可能觀察到肌腱外形弧度不規(guī)整，存在塌陷情況，可同時測量撕裂大小。部分撕裂可能出現(xiàn)在滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)面?zhèn)然蛘呒‰靸?nèi)部。全層撕裂是從肌腱滑囊側(cè)直接貫穿至關(guān)節(jié)面?zhèn)龋譃椋盒∷毫眩ǎ?cm），大撕裂（1～3cm）以及巨大撕裂（＞3cm）［18］。在急性撕裂時，肌腱回縮，但還未完全消失，超聲檢查更易發(fā)現(xiàn)肌腱斷端（圖10）。而在慢性撕裂時，肌腱末端消失在肩峰下。通常情況下，肱骨頭大片區(qū)域無岡上肌腱覆蓋，稱之為“naked－h(huán)ead”征。而在肩峰－三角肌下滑囊、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的異常積液可作為判斷肌腱全層撕裂的第二征象。檢查完岡上肌腱的全層撕裂，進一步檢查岡下肌及肩胛下肌，尋找各肌腱中的巨大撕裂。要將岡下肌從肱骨頭止點處分辨出來非常容易，只須內(nèi)旋－外旋上肢時動態(tài)觀察（圖11）。肩袖鈣化在肩關(guān)節(jié)超聲檢查過程中很普遍，它們通常位于岡上肌腱止點位置。鈣化性肌腱炎可分為3期，即鈣化灶形成前期、鈣化期和鈣化后期。在鈣化期，鈣化形成后經(jīng)過一段靜止期即開始鈣化灶再吸收，直至吸收完全進入鈣化后期［19］。鈣化沉積物的回聲信號可表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲區(qū)（Ⅰ型，圖12）、模糊的高回聲區(qū)（Ⅱ型，鈣化再吸收開始）及陰影缺失（Ⅲ型，鈣化吸收完全）即漿液狀鈣化［20］，這與鈣化灶的形成及再吸收過程是相對應(yīng)的。岡下肌萎縮也是另一個判斷撕裂的征象。岡下肌腱撕裂與岡上肌腱撕裂相關(guān)，但肩胛下肌腱撕裂可單獨發(fā)生。當(dāng)肩胛下肌腱出現(xiàn)完全撕裂時，超聲下可見肌腱的消失和肱骨頭的裸露。同樣可以通過內(nèi)旋－外旋上肢時動態(tài)觀察肩胛下肌的撕裂情況（圖13，14）。肩胛下肌的撕裂常并發(fā)肱二頭肌長頭腱的脫位［10，12］。

圖1～8 肱二頭肌長頭腱及肩袖肌腱正常超聲影像。圖1肱二頭肌長頭腱縱切面影像；圖2肱二頭肌長頭腱橫斷面影像；圖3肩胛下肌腱縱切面影像；圖4肩胛下肌腱橫切面影像，腱內(nèi)可見縫隙狀低回聲信號（如圖中星號位置）；圖5岡上肌腱縱切面影像；圖6岡上肌腱橫斷面影；圖7岡下肌腱縱切面影像；圖8岡下肌腱橫斷面影像

圖9～12 肩袖肌腱異常影像。圖9岡上肌腱內(nèi)部分撕裂；圖10岡上肌腱全層撕裂；圖11岡下肌腱全層撕裂；圖12岡上肌腱橫斷面鈣化灶

圖13～14 肩胛下肌縱切面動態(tài)超聲影像。圖13內(nèi)旋上肢時影像；圖14外旋上肢時影像見肌腱內(nèi)部分撕裂

超聲檢查對慢性肩袖損傷、神經(jīng)損傷等原因?qū)е碌碾觳?、肌病也有較高的診斷價值。慢性肩袖損傷導(dǎo)致的肌腱損傷變現(xiàn)為肌腱變薄，腱內(nèi)因出現(xiàn)不同程度的鈣化表現(xiàn)為局部回聲增強。慢性撕裂或神經(jīng)支配缺失導(dǎo)致的肌肉萎縮在超聲影像上表現(xiàn)為肌肉變薄，回聲減低；肌肉組織脂肪侵潤表現(xiàn)為超聲紋理模糊不清，回聲彌漫性增強或減低。

（二）肩關(guān)節(jié)撞擊征

肩關(guān)節(jié)的主要撞擊類型分為：前上方撞擊即肩峰下撞擊（最常見）、前中方向撞擊和后上方向撞擊。肩峰下撞擊可通過動態(tài)探查觀察到，探頭應(yīng)該以斜冠狀位放于肩峰外側(cè)緣。探查時先將上肢內(nèi)收、內(nèi)旋，再外展。正常情況下，岡上肌腱及肩峰－三角肌下滑囊在肩峰下平滑的移動，無活動受限和痛感。Neer’s和Hawkin’s試驗可用來評估與肩袖損傷和肱二頭肌長頭腱炎相關(guān)的肩部疼痛。檢查時肩部首先處于中立位，再最大限度的前屈盂肱關(guān)節(jié)，即可使岡上肌腱和肱二頭肌長頭腱與肩峰的前外側(cè)緣撞擊。其次，上肢前屈90°，內(nèi)收、內(nèi)旋，擠壓喙肩韌帶下方的岡上肌腱止點及肩峰下滑囊［10，15］。

（三）肱二頭肌長頭肌腱異常

肱二頭肌長頭肌腱最常見的異常為：腱鞘炎、肌腱變性、肌腱脫位以及撕裂。

肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎的超聲征象為：由低回聲或回聲信號缺失的變厚組織引起的腱鞘膨脹，伴有或不伴有局部滲出以及可能的局部多普勒富血管征象，并且能在兩個不同的橫切面上觀察到上述影響。急性腱鞘炎為無回聲信號的腱鞘變寬及正常的肌腱回聲信號，而典型的慢性腱鞘炎為肌腱局部信號不均勻及纖維質(zhì)地的信號缺失。肱二頭肌長頭腱肌腱炎的超聲信號以低回聲和肌腱變厚信號為代表。在肱二頭肌長頭肌腱脫位時為空虛的結(jié)節(jié)間溝及大多數(shù)的向內(nèi)側(cè)移位的肌腱。肌腱部分撕裂通過縱切面和橫切面均可觀察到，即肌腱內(nèi)的低回聲信號區(qū)。對長頭腱完全斷裂做出臨床診斷不難：回縮的肌肉在上臂的中1／3處可觸及軟組織團塊，稱之為“Popeye（大力水手）”征。一般情況下，在檢查新近斷裂的肱二頭肌長頭腱時，超聲應(yīng)該能找到斷裂肌腱兩殘端，其常漂浮在血腫內(nèi)［10，12－13］。

三、超聲診斷的準(zhǔn)確性

超聲檢查在臨床中的廣泛應(yīng)用，使得人們對其診斷可靠性做了大量的研究。有研究表明，通過對外科醫(yī)生進行超聲的使用培訓(xùn)，能夠提高其對肩袖全層撕裂的認(rèn)識。超聲診斷的價值取決于有經(jīng)驗的超聲技師［21］，而要獲得診斷肩袖撕裂的可靠經(jīng)驗，超聲技師至少要完成100例肩袖撕裂病例的超聲檢查［22］。培訓(xùn)后，對肩袖全層撕裂的超聲診斷在技師之間差異性小，但對部分撕裂及肌腱內(nèi)撕裂的診斷差異性大［23］。

有研究顯示在評估肩袖全層撕裂時，超聲檢查與MRA檢查相當(dāng)，但在評估肩袖部分撕裂時超聲檢查較差［24］，特別是＜1cm的撕裂，超聲敏感性及特異性明顯下降［25］。而一份Meta分析指出經(jīng)過專業(yè)的超聲培訓(xùn)能夠提高對肩袖撕裂的診斷水平，特別是對全層撕裂診斷的敏感性及特異性能分別達到92．3%和94．4%，而部分撕裂只能達到66．7%和93．5%［26］。超聲檢查對正?；蛲耆珨嗔训碾哦^肌長頭腱能做出正確的判斷，但在評估肱二頭肌長頭腱部分撕裂及肌腱變性、肌腱炎方面欠準(zhǔn)確［27］。另有研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷為肌腱炎的病例中，75%在術(shù)中證實為部分撕裂［28］。

在對肩袖撕裂大小的評估中，超聲對肩袖撕裂大小平均低估約15mm，而MRA的低估值平均約4mm。因此超聲檢查可用于排查懷疑有肩袖撕裂的患者，若超聲檢查陽性，則可考慮行MRA檢查［29］。同時超聲應(yīng)用于評估肩袖脂肪浸潤情況，并對其進行分級，其價值與MRI相當(dāng)，可作為肩袖各肌肉脂肪退變的初步檢查方法［30］。

四、超聲引導(dǎo)下穿刺診斷及治療

超聲引導(dǎo)下穿刺輔助診斷及治療日益受到人們重視，一組對145例患者的臨床對照研究表明，超聲引導(dǎo)下穿刺治療慢性肩峰下滑囊炎能夠提高療效，特別是增加患肢的被動活動范圍［31］。但一份Meta分析指出超聲引導(dǎo)下穿刺與盲穿之間，對改善患者疼痛及增加肩部活動范圍差別雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但無臨床意義［32］。Gilliland等［33］學(xué)者長期觀察研究顯示超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍穿刺注射能夠顯著提高穿刺的準(zhǔn)確性，并且提高患肩的短期療效（6周內(nèi)），但是長期療效（6周后）方面與盲穿無區(qū)別。鈣化性肌腱炎是相當(dāng)一部分肩痛患者的病因，而超聲引導(dǎo)下灌洗抽取鈣化沉積物治療鈣化性肌腱炎具有并發(fā)癥少、臨床效果顯著的優(yōu)點，已經(jīng)成為解決此原因肩痛的較為有效的治療方案［34］。

五、三維（3D）超聲、多普勒顯像、動態(tài)超聲在肩袖診斷中的應(yīng)用價值

二維（2D）超聲已普及應(yīng)用，而多普勒超聲和3D超聲等技術(shù)的價值也逐漸被發(fā)掘出來。3D超聲在岡上肌腱撕裂方面能得到滿意的顯像，診斷全層撕裂的敏感性為87．5%，特異性為90%，而同時對比的MRA其敏感性為97．5%，特異性為90%［35］。但也有研究顯示3D超聲在診斷岡上肌腱撕裂中與2D超聲相比，敏感性及特異性無明顯差別，僅能顯著縮短檢查時間［36］。多普勒超聲對血流變化情況敏感，可用來發(fā)現(xiàn)異常增生的血管組織，但 Walmsley等［37］對41例臨床證實的黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者行多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，血管增生的富血管區(qū)不能作為黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎的早期診斷特異標(biāo)志。前面已對動態(tài)超聲在檢查肩袖各肌腱異常改變進行過描述，Kim等［38］利用動態(tài)超聲檢查岡上肌腱肩峰下活動空間，評估其大小，預(yù)測肩關(guān)節(jié)功能喪失情況，協(xié)助診斷、評估黏連性關(guān)節(jié)囊炎的嚴(yán)重程度。Wu等［39］利用動態(tài)超聲檢查岡上肌腱撕裂患者同側(cè)喙肩韌帶，用來發(fā)現(xiàn)此類損傷中異常的運動力學(xué)的改變。Daghir等［40］發(fā)現(xiàn)肩峰下撞擊征及正常人的肩峰－三角肌下滑囊的動態(tài)超聲表現(xiàn)相同，一般情況下無必要單獨收集肩峰下撞擊征患者的肩峰－三角肌下滑囊動態(tài)超聲情況。對于難以明確的肩袖撕裂傷，可以在進行超聲檢查同時囑患者進行抗阻主動活動，這時肩袖撕裂處肌腱殘端之間的間隙擴大，有利于診斷。肩袖損傷修復(fù)手術(shù)后的定期隨訪也可以通過超聲檢查完成，可以了解修復(fù)肩袖的厚度、連續(xù)性，對進一步的康復(fù)訓(xùn)練具有指導(dǎo)作用。

六、肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)參數(shù)

肩峰－肱骨頭間距（acromion to head distance，AHD）是常用的研究肩關(guān)節(jié)損傷的參數(shù)，而利用超聲測量AHD是較方便的方法。Seitz等［41］指出全層撕裂患者的AHD更小，超聲在測量AHD用于預(yù)測肩峰下撞擊征時有潛在用途。Goutallier等［42］報道，AHD＜6mm時提示岡下肌腱的慢性撕裂，但另有研究表明，超聲測量AHD并不準(zhǔn)確［43］。因此，AHD與肩袖疾病的相關(guān)性有待進一步研究。

七、總結(jié)

超聲在發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織異常改變方面非常實用，特別是在辨別肩袖全層撕裂時其價值能與MRI和MRA相媲美。3D超聲的應(yīng)用使得肩袖各肌的立體形象更加明顯。目前需要更多的研究探索超聲在臨床治療中的應(yīng)用，并且發(fā)掘3D超聲及多普勒顯像在肩袖損傷中的應(yīng)用價值。

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2014－03－03）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．011

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項基金；陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃項目（2010JM4006）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院院基金

710061 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院骨科（江友泉、邱裕生、尹戰(zhàn)海），超聲影像科（吳成蓉、艾紅）

尹戰(zhàn)海，Email：zhanhai．yin＠m(xù)ail．xjtu．edu．cn

江友泉，吳成蓉，艾紅，等．超聲檢查在肩袖損傷診斷中的價值［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：186－190．