張堃 宋哲 王鵬飛

肩胛骨骨折的治療進展

張堃 宋哲 王鵬飛

長期以來肩胛骨骨折多采取非手術治療，而近20年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分肩胛骨骨折需要手術治療。隨著對肩胛骨骨折研究的深入，以及臨床診斷技術和內(nèi)固定材料的發(fā)展，肩胛骨骨折的預后有了很大改善。目前，越來越多的醫(yī)師采用手術方法治療肩胛骨骨折，以減少非手術治療所引起的骨不愈合、骨性關節(jié)炎、肌力下降和慢性疼痛等相關并發(fā)癥的發(fā)生。針對肩胛骨骨折的流行病學特點，影像學診斷、分型及治療現(xiàn)狀，我們就目前的文獻資料和最新指南作一述評。

一、流行病學特點

肩胛骨骨折并不常見，約占全身骨折的0．5%～1%，肩部骨折的3%～5%；肩胛骨骨折多由高能量損傷，如車禍、高處墜落等所導致。好發(fā)于25～40歲的人群組，而且男性患者多于女性患者。肩胛骨骨折大多伴有腦外傷、胸部損傷、神經(jīng)損傷等威脅生命的急重癥，這些嚴重的伴發(fā)傷常使急診外科醫(yī)師忽視肩胛骨骨折的診斷，約12．5%肩胛骨骨折未能在傷后第一時間發(fā)現(xiàn)，造成漏診或延誤治療。由于肩胛骨骨折多由高能量損傷，其死亡率較高，約為10%～15%，死亡原因多為肺部感染和頭部損傷。

二、影像學診斷

肩胛骨骨折的影像學檢查對骨折的診斷、分型和治療具有重要的指導意義，傳統(tǒng)的X線檢查是基本的手段。由于肩胛骨形態(tài)結構特殊且復雜，解剖部位重疊較多，通常需采取肩胛部3個不同角度的X 線檢查：（1）前后位像（antero－posterior，AP）可用于觀察肩胛骨的整體形態(tài)及關節(jié)的對應關系；（2）側位像（lateral views，LV）可了解肱骨頭及盂窩情況；（3）腋窩位像可用于判斷盂窩前后緣、肩峰、喙突基底、鎖骨遠端及肱骨頭的骨折脫位情況［1］。三維CT重建能夠更直觀的了解并診斷肩胛骨骨折，同時可精確的測量移位及成角畸形的程度。在評價肩胛骨骨折移位方面，CT掃描比普通X線更加可信，并能對相關數(shù)據(jù)進行精確測量［2－3］。近年來，應用螺旋CT三維重建可以立體地、多角度地顯示骨折及鄰近結構的解剖關系；可以判斷骨折塊的數(shù)量、大小、形狀及其移位情況；可以對骨折的分型作出準確的判斷；可以為治療方案、手術方式、手術入路及內(nèi)固定器材的選擇提供可靠的依據(jù)。

三、分型

由于肩胛骨分類體系較為復雜，目前尚無統(tǒng)一的肩胛骨骨折分類標準，常見的有：Hardegger分型、Miller 分型和AO／OTA 分型［4］。Hardegger分型特點為根據(jù)骨折部位，分為肩胛骨體部骨折、肩胛盂邊緣骨折、肩胛盂窩處骨折、肩胛骨解剖頸骨折、外科頸骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛岡骨折。Miller分型特點為依據(jù)肩胛骨形態(tài)，Ⅰ型為肩胛骨突起部骨折：ⅠA 型為肩峰骨折；ⅠB型為肩峰基底或肩胛岡骨折；ⅠC型為喙突骨折。Ⅱ型為肩胛頸部骨折：ⅡA型為肩胛頸骨折，骨折線位于肩峰至肩胛岡基底外緣；ⅡB型為肩胛頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡；ⅡC型為肩胛頸橫斷骨折。Ⅲ型為肩盂關節(jié)內(nèi)骨折，Ⅳ型為肩胛骨體部骨折。AO／OTA 分型，由OTA 骨折分類委員會于1996年確立，到目前已經(jīng)歷了4次修訂。2012年AO肩胛骨骨折分型委員會最新修訂公布的第4版AO／OTA肩胛骨骨折分型主要依據(jù)解剖學位置將肩胛骨骨折分成3類：肩胛盂骨折、肩胛骨突起骨折和肩胛骨體部骨折。這3部分骨折又可細分為幾個亞型，其中肩胛盂骨折分為：（1）單純的邊緣骨折；（2）肩胛盂劈裂骨折；（3）復雜的關節(jié)損傷。肩胛骨突起骨折分為：（1）喙突骨折；（2）肩峰骨折；（3）喙突及肩峰同時骨折。肩胛骨體部骨折分為：（1）簡單骨折，單純一條骨折線，骨折線在肩胛骨內(nèi)，或者和肩胛骨邊緣只有一個交點；（2）簡單骨折，骨折線延伸至肩胛骨邊緣，有兩個交點，即肩胛骨碎裂成兩部分；（3）多條骨折線。目前AO／OTA分型分類尚未在臨床上廣泛推廣，所以其臨床指導價值有待進一步證實。

四、手術適應證

肩胛骨骨折個體差異化極大，通常涉及到肩胛盂、體部與突起部中的兩部分或全部。因此，應根據(jù)肩胛骨骨折患者損傷類型、全身情況及手術耐受程度制定不同的治療方案。

1．肩胛關節(jié)盂骨折：目前對于肩胛關節(jié)盂骨折是否需手術治療爭論較小，多數(shù)學者認為肩胛關節(jié)盂骨折需手術治療，通過隨訪發(fā)現(xiàn)術后效果也很滿意［5－7］。學者普遍認為骨折移位＞5mm；關節(jié)盂骨折導致肱骨頭半脫位；1／4前緣或1／3后緣的關節(jié)盂骨折需要進行手術治療，并可獲得滿意的療效［8－10］。

2．肩胛骨突起部骨折：單純突起部位的骨折包括肩峰及喙突的骨折，通常較少發(fā)生。肩胛骨突起部周圍肌肉和韌帶的支持保護，使得暴力很難直接作用在突起部。既往對于此類患者以往多采用非手術治療，并獲得了良好的療效［11］。手術治療突起部骨折文獻報道較為少見。目前部分學者認為肩胛骨突起部位骨折：（1）疼痛性骨不愈合；（2）伴需手術的同側肩胛骨其他部位骨折；（3）骨折移位≥10 mm；（4）兩處及兩處以上的SSSC斷裂，經(jīng)手術治療效果良好，但也存在肩峰、喙突骨折術后骨不愈合，肩峰撞擊，神經(jīng)損害等并發(fā)癥［12－13］。

3．肩胛骨體部骨折：單純的肩胛骨體部骨折較少，常伴有嚴重的多發(fā)傷，并可能危及生命。主要包括：肋骨骨折、血氣胸、內(nèi)臟破裂、閉合顱腦損傷以及長骨骨折［14］。由于合并傷的存在，特別是多發(fā)傷的患者，通常會延遲對于肩胛骨體部骨折的治療。絕大部分肩胛骨體部骨折采用保守治療，并取得了良好的效果。Schofer等［15］將肩胛骨骨折患者分為多發(fā)損傷組與單純肩胛骨骨折組，均進行保守治療后，兩組患者之間的預后具有明顯差異。單純肩胛骨體部骨折組患者的預后肩功能評分與關節(jié)活動度能夠達到對側未損傷肩的水平，而多發(fā)傷組患者預后情況稍差。絕大多數(shù)肩胛骨體部骨折病例通過非手術治療均可獲得優(yōu)良的骨性連接，疼痛減輕，以及良好的肩關節(jié)功能。個別肩胛骨體部骨折病例出現(xiàn)骨折不愈合或有癥狀的畸形愈合的情況［16－17］。Nordqvist等［18］經(jīng)過長期研究發(fā)現(xiàn)，當骨折的移位程度＞10mm 時，保守治療會導致預后不良。因此，他們建議對于移位較大的肩胛骨體部骨折應采取手術治療。Hardegger等［19］建議對于肩胛骨體部的爆裂骨折應采用手術治療，以防止體部外側緣的骨折塊移位并損傷肩關節(jié)囊。有學者指出是否行手術治療取決于移位的程度和GPA的改變，并建議對于肩胛骨體部骨折塊成角畸形達40°（GPA＜20°）以及內(nèi)側移位＞1cm 的骨折應采取手術治療［20］。

現(xiàn)代骨折治療的目的是使骨折處穩(wěn)定，穩(wěn)定的最新含義是骨可耐受生理運動且不會再繼發(fā)移位。肩胛骨骨折以青壯年居多，有明顯外傷史，但肩胛骨被肌肉包繞，加之肩胛骨邊緣部分明顯增厚，且在胸壁上活動度甚大，受外力后的移位緩沖了暴力強度，一般移位小，多數(shù)學者認為大部分肩胛骨骨折可通過功能康復治療而獲得滿意療效［15，20］。對于肩胛骨骨折早期無移位或者僅有微小移位，采取保守治療過程中出現(xiàn)進行性移位的患者應密切觀察3周，如進行性加重，則可考慮手術治療［21］。

五、手術治療

（一）手術入路

肩胛骨骨折手術治療的常規(guī)入路有前方入路、后方入路、后上方入路和前后方聯(lián)合入路。對于單純肩胛盂骨折，也可使用關節(jié)鏡治療。手術治療時應根據(jù)不同的骨折部位采用不同的手術入路。

1．肩胛盂骨折：對于Goss分型［22］中Type－Ⅰ型肩胛盂骨折通常采用關節(jié)鏡治療，尤其在急性損傷期［23］。Type－Ⅰa型肩胛盂骨折多采用標準的胸大肌三角肌入路。涉及到肩關節(jié)不穩(wěn)的Type－Ⅰb型肩胛盂骨折多采取腋后入路。Type－Ⅱ型肩胛盂骨折也行腋后側入路。Type－Ⅲ型肩胛盂骨折首選前側入路。Type－Ⅳ型肩胛盂骨折的治療與Type－Ⅱ型肩胛盂骨折相似。Type－Ⅴ型肩胛盂骨折最重要的是確定有足夠大的骨塊可以固定并解剖復位破碎的關節(jié)面。絕大多數(shù)的手術均采用擴大的后側入路，前后聯(lián)合入路使用較少，但上方的肩胛盂骨塊發(fā)生嚴重旋轉的Type－Ⅴb，Ⅴc型肩胛盂骨折需要考慮此手術入路［25］。

2．肩胛骨突起部骨折：對于喙突骨折常采用喙突上直接切口（即三角肌胸大肌入路上半部分）或肩關節(jié)前方入路，對于肩峰骨折常采用肩峰后側切口［13］（即標準Judet切口前半部分）。

3．肩胛體部骨折：肩胛骨體部骨折多采用后方入路（Judet入路）。該入路臨床應用范圍廣，可以充分顯露肩胛岡至肩胛下角。顯露肩胛體部和肩關節(jié)，可用于處理大部分肩胛骨骨折。但該入路也存在諸如傳統(tǒng)切口偏內(nèi)側，術中出血多，創(chuàng)傷大，肌肉剝離過多造成肌力下降等缺點。術中應注意勿損傷肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。Jones等［25］報道采用部分剝離三角肌后部，于肩胛下肌和小圓肌間鈍性分離顯露外側緣的改良后方入路對37例肩胛骨體部和關節(jié)盂頸部骨折患者施行手術，該入路不僅顯露骨折良好，同時也可減少對腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。有學者報道［26］，采用改良的后方人路治療復雜肩胛骨骨折，有助于有效減少術中出血和肌肉損傷，也降低了術后感染、神經(jīng)損傷和骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。

（二）內(nèi)置物選擇和固定

肩胛骨呈不規(guī)則形狀，目前臨床上還未出現(xiàn)固定該骨骨折的解剖鎖定接骨板。對于肩胛盂骨折Type－Ⅰ型骨折通常使用拉力釘（骨塊足夠大時）或錨釘進行固定，但要精細操作，避免神經(jīng)、血管損傷。對于Type－Ⅱ型骨折復位后可采用克氏針進行臨時固定，并最終使用鋼板進行穩(wěn)定固定。Type－Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型在復位良好后采用重建鋼板固定。對于肩胛骨體部骨折，最常用的內(nèi)固定為重建接骨板。重建接骨板能夠在多方向進行折彎，更好地適應肩胛骨的形狀，與骨面貼合。牢固固定骨折，有利于患者早期功能鍛煉。對于喙突骨折常采用喙突上直接切口，復位后采用3．5mm 拉力螺釘固定。對于肩峰骨折復位后常根據(jù)骨折類型采用4．0mm螺釘固定、斜T型接骨板或3．5mm重建加壓接骨板固定。

六、康復鍛煉

對于肩胛骨骨折非手術治療的患者，傷后2周內(nèi)應行患肢制動；2～4周行被動功能訓練；第2個月可開始患肢主動功能訓練；第3個月開始強化訓練，以恢復肩袖及肩周肌肉功能，并進行抗阻力訓練。第4個月患肢功能基本康復。對于肩胛骨骨折手術治療患者，術后可早期進行無負重的被動或主動功能訓練；術后1個月后可進行部分負重鍛煉；術后2個月開始進行抗阻力訓練，進一步加強肩袖肌肉鍛煉，減少肌肉萎縮；術后3個月開始進行無限制的肌肉訓練和康復。術后第4個月患肢功能基本康復。對于伴有胸部外傷、臂叢神經(jīng)損傷或其他嚴重損傷的患者，骨科醫(yī)師應根據(jù)患者整體情況與外科醫(yī)師、康復科醫(yī)師一起為患者制定個性化的康復計劃。

小結：肩胛骨骨折發(fā)病率低，常因早期重點處理其他部位的嚴重合并傷，而導致漏診或延遲治療。因此對于肩部及胸部損傷患者應予以重視肩胛骨的檢查，對患者進行全面的影像學檢查。在評價肩胛骨骨折移位方面，CT掃描比普通X線更加可信，并能夠對骨折移位及成角畸形等具體數(shù)據(jù)進行比較精確的測量。大部分肩胛骨骨折可采用非手術治療；對于保守治療患者應注重患者功能康復訓練。手術治療多見于移位或成角畸形的肩胛骨體部骨折，盂唇骨折導致盂肱關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)面移位＞5mm、或階梯＞3mm的肩胛盂骨折，移位＞10mm的肩胛骨突起部位的骨折，肩峰、喙突疼痛性骨不愈合，伴需手術的同側肩胛骨其他部位骨折也需手術治療。應根據(jù)不同骨折類型，患者全身情況合理選擇手術入路及內(nèi)固定方法，盡量減少肌肉剝離和出血，避免神經(jīng)損傷，使得手術治療肩胛骨骨折更加安全、有效。

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2013－06－11）

（本文編輯：史鳳穎）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．002

710054 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

張堃，Email：hhyyzk＠126．com

張堃，宋哲，王鵬飛．肩胛骨骨折的治療進展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：140－143．