唐康來

·述評·

SLAP損傷診斷與治療

唐康來

SLAP（superior labrum from anterior to posterior）損傷是指肩胛盂緣上盂唇自前向后的撕脫，常常累及肱二頭肌長頭腱附著處，是肩關節(jié)不穩(wěn)的主要原因之一。

一、流行病學與發(fā)病機制

SLAP 損傷在1990年首次被Snyder等［1］定義為上盂唇自前向后的撕裂損傷，多發(fā)于20～29歲和40～49歲兩個年齡階段，并有明顯的性別差異，男性發(fā)病率約為女性的3倍；特殊人群發(fā)病率明顯高于一般人群（11．1%），如軍人SLAP損傷發(fā)病率高達38．6%［2］。2004～2009 年，美國共施行25 574例SLAP損傷修復手術，手術例數(shù)逐年遞增；SLAP損傷手術修復率由2004年的0．17%增加到2009 年的0．281%［3］；SLAP 損傷修復約占所有肩關節(jié)鏡手術的5%［3］。我們統(tǒng)計的肩關節(jié)鏡手術數(shù)據(jù)顯示，與Handelberg等［4］的數(shù)據(jù)具有相似性，肩關節(jié)鏡手術中大約有15%行SLAP損傷修復手術，絕大部分見于45～55歲，10%常合并肩袖損傷；而單純SLAP損傷多見于25歲左右的年輕人，幾乎均為肩關節(jié)脫位導致。

單純SLAP損傷機制較為復雜，常見的有：投擲運動中在舉手過頭時，由于肱二頭肌長頭肌腱牽拉導致?lián)p傷；摔倒時上臂牽拉所致上盂唇受到剪切和旋轉應力；肩關節(jié)突然強力外展和外旋，引起肱二頭肌長頭肌腱受到暴力牽拉上盂唇；車禍時安全帶牽拉損傷等。Snyder等［1］學者發(fā)現(xiàn)，牽拉所致SLAP損傷占22%，擠壓型SLAP損傷占28%，過頂投擲致SLAP損傷達25%。

二、臨床分型與診斷

1990年Snyder首次定義SLAP損傷并將其分成4種類型，1995年Maffet等［5］增加了3種類型，后來有人進一步將SLAP損傷分為9或10種類型。目前最常應用的仍是Snyder的4型分類法。SLAP損傷I型：上盂唇內側邊緣磨損、變性，但結構完整；Ⅱ型：肱二頭肌肌腱長頭止點與上盂唇連接處撕裂損傷，為最常見類型；Ⅲ型：為桶柄樣損傷，自前向后延伸至肱二頭肌肌腱長頭肌腱止點；Ⅳ型：在Ⅲ型基礎上撕裂延伸至肱二頭肌肌腱長頭止點和盂唇連接處。SLAP Ⅱ型損傷臨床常見，約占56%［3］。Maffet等［5］在Snyder 的4 型分類法的基礎上，增加了3種類型。Ⅴ型：前下Bankart損傷繼續(xù)向上延伸，累及上盂唇及二頭肌腱附著處；Ⅵ型：上盂唇前或后的不穩(wěn)定瓣狀撕裂和二頭肌腱分離；Ⅶ型：上盂唇及二頭肌腱向前分離累及至盂肱中韌帶。這些分型無疑對于診斷和治療起到積極的指導作用。

SLAP損傷診斷主要依據(jù)患者癥狀和體征，并結合系列影像學檢查。SLAP損傷最主要的癥狀是疼痛，投擲運動員做過頭動作時加重。有時可出現(xiàn)絞鎖、彈響及不穩(wěn)等機械癥狀，但臨床中不穩(wěn)定的主訴很少見。體征是診斷SLAP損傷的重要組成部分，多種試驗可作為SLAP損傷的輔助診斷。常用試驗有：壓縮－旋轉試驗，類似于膝關節(jié)半月板損傷時的McMurray試驗，患者健側臥位，患肩外展90°，在壓力下內旋或外旋上臂可引起肩關節(jié)疼痛；O′Brien試驗，患側上肢伸直前屈90°，拇指向下內收至胸前同時抗阻向上，可出現(xiàn)關節(jié)前方疼痛，手掌向上做同樣檢查疼痛消失為陽性；同時，還可進行Crank（曲柄）試驗、Speed試驗、Kibler前方滑動試驗、Hawkins征和Neer征等檢查。我們的體會是，壓縮－旋轉試驗和O′Brien試驗對SLAP損傷診斷的特異度、敏感度相對較高。

SLAP損傷的臨床檢查缺乏特異性，常常伴有其他關節(jié)病變，如肩袖損傷、肩關節(jié)不穩(wěn)、肩鎖關節(jié)炎和肩峰下滑囊炎等，增加了診斷的困難，常常需要借助多種輔助檢查手段。常規(guī)肩關節(jié)X線檢查對SLAP損傷的診斷幫助不大，但是對于合并損傷的診斷具有較大幫助；肩關節(jié)造影、超聲波及MRI對該病有一定的診斷意義。近年來應用MRA檢查取得了較大進展，使其診斷率明顯提高，準確率達70%以上。若有SLAP損傷存在，可在上盂唇、肱二頭肌長頭腱附著處發(fā)現(xiàn)高信號。隨著肩關節(jié)影像學檢查的發(fā)展，肩關節(jié)鏡檢查仍是確診SLAP損傷的最主要方法。

三、治療基本策略

Snyder分類對SLAP損傷的認識起到了重要和關鍵性的作用。Snyder等［6］認為，SLAP Ⅰ型和Ⅲ型損傷僅采用關節(jié)鏡下清理即可；而Ⅱ型和Ⅳ型則需行修復術。然而，Snyder分類因為在不同觀察者之間和同一觀察者在不同時間存在較大差異，其臨床應用的可信度受到了質疑。Weber等認為Snyder分類對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生才有較高的可信度［7－8］。我們認為在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生中應用一致性較好、可信度較高，在臨床實踐中應結合關節(jié)鏡下觀察修正術前診斷，因為關節(jié)鏡下治療SLAP損傷是目前治療的主流，關節(jié)鏡下觀察可為損傷分類提供直接的證據(jù)，并根據(jù)此觀察明確診斷，確定手術方案。

目前多數(shù)學者認為，對于SLAPⅠ型損傷，可采用單純清理術，去除變性的盂唇組織，保存正常的上盂唇及肱二頭肌長頭腱附著處；對于SLAP Ⅲ型損傷，可將桶柄樣撕脫部分切除；對于最常見的SLAPⅡ型損傷，則進行關節(jié)鏡下修復固定術；對于SLAP Ⅳ型損傷，依據(jù)肱二頭肌長頭腱撕脫情況而定。大部分患者未撕裂的肱二頭肌腱仍牢固地止于肩胛盂，關節(jié)鏡下僅需清理損傷的盂唇及肌腱。對于超過30%肱二頭肌長頭肌腱損傷患者、老齡患者、肌腱明顯變性患者可進行肱二頭肌長頭肌腱固定術。對于年輕患者，將撕裂部縫于附著部即可。近年來，SLAP損傷關節(jié)鏡下有很多不同的修復固定新技術和新固定材料的報道，包括可吸收縫合錨釘。這些新技術、新材料均取得了較好的臨床效果［7－12］。

四、焦點與爭論

（一）鏡下錨釘固定的數(shù)量選擇

SLAP損傷早期治療效果存在較大爭議，然而在帶線錨釘固定技術出現(xiàn)后，關節(jié)鏡下治療SLAP損傷才逐步得到認可。Brockmeier報道關節(jié)鏡下帶線錨釘治療SLAP Ⅱ型損傷術后2年的臨床效果，90%的患者滿意，優(yōu)良率為87%，74%的患者能夠恢復到術前運動水平［10］。Denard 等和Alpert等［11－12］報道了帶線錨釘治療SLAP Ⅱ型損傷的長期臨床療效，87%的患者獲得優(yōu)良的臨床效果，療效不佳的患者與工傷賠償和年齡偏大有關（≥40 歲）。Yuan等［13］報道了關節(jié)鏡下使用新型可吸收錨釘固定SLAP Ⅱ型損傷，也取得了較好的臨床效果。

關節(jié)鏡下帶線錨釘修復SLAP損傷療效已得到公認，然而使用1枚還是2枚帶線錨釘固定單純SLAPⅡ型損傷并無定論。生物力學結果顯示：1枚還是2枚帶線錨釘對于SLAP Ⅱ型損傷固定并無明顯差異［14］。使用1枚還是2枚帶線錨釘固定SLAPⅡ型損傷很大程度上取決于術者的判斷。筆者在選擇帶線錨釘數(shù)目時會根據(jù)術中肩關節(jié)活動時評估穩(wěn)定性來決定。

（二）肱二頭肌長頭肌腱的處理

肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛盂上結節(jié)和盂唇處，既有關節(jié)內又有關節(jié)外結構，在起點處最寬，向關節(jié)外延伸時逐漸變細，近端1／3有豐富的交感神經(jīng)纖維分布。雖然肱二頭肌長頭肌腱解剖研究比較透徹，但其在肩關節(jié)的功能重要性仍然不是十分清楚。筆者認為這就是目前臨床上存在腱固定術和腱切斷術爭論的原因之一。SLAP Ⅱ型損傷行腱固定術或腱切斷術都有大量成功的臨床報道［15］。Denard等［16］報道年齡超過35歲的單純SLAP Ⅱ型損傷患者施行腱固定術較僅行腱清理術術后康復時間更短，有更好的臨床功能和滿意度。Boileau等［17］報道關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭肌腱止點處重新縫合較腱固定術臨床效果差，腱固定術可以作為SLAPⅡ型損傷有效的手術方式。

2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，對于單純SLAP損傷手術修復率從69．3%降到44．8%，腱固定術比例則從1．9% 上升到18．8%，腱切斷術比例則從0．4%上升到1．7%。對于SLAP損傷合并有肩袖損傷患者，單純SLAP損傷修復比例從60．2%降到15．3%，而腱固定術和腱切斷術比例則從6% 上升到28．0%［18］。Franceschi 等［19］認為：對于年齡超過50歲以上的SLAP Ⅱ型損傷合并肩袖損傷患者，單純鏡下修復SLAP損傷并無明顯益處。然而，行肩袖損傷修復和肱二頭肌長頭肌腱固定術較SLAP損傷和肩袖損傷修復術臨床療效好。Koh等［20］在一項前瞻性隊列研究中報道：采用帶線錨釘行肱二頭肌長頭腱固定術比腱切斷術術后“二頭征”畸形發(fā)生率少，其他臨床評價并無顯著性差異。

我們認為，究竟行腱固定術還是腱切斷術應該考慮到患者期望的活動度、美容外觀、患者年齡及手術本身是否容易操作等因素。年齡超過60歲接受腱切斷術的患者，術后副作用最小，手術效益可以最大化。

（三）復合損傷的處理

2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，2002-2011年總共有8 963例患者行單純SLAP損傷修復術。同期，共有1 540例SLAP損傷合并肩袖損傷患者進行修復手術，比例為5．82∶1［18］。Abbot等［21］報道即使對于年齡超過45 歲患者關節(jié)鏡下修復SLAP損傷合并肩袖損傷仍具有較高的患者滿意度，以及疼痛緩解和較好的活動度。一旦患者SLAP損傷修復術失敗，然后僅行保守治療失敗的可能性也非常大。Katz等［22］報道SLAP損傷術后臨床效果不佳的患者中，71%的患者對保守康復治療效果不滿意。再次手術可能使患者獲得更高滿意度，然而仍有32%的患者臨床效果一般。單純SLAP損傷修復術比例下降，而SLAP損傷修復復合肱二頭肌肌腱長頭腱固定術或腱切斷術正逐步增多。根據(jù)筆者經(jīng)驗，老齡患者（60歲以上）SLAP損傷合并肩袖及其他損傷比例達50%以上，筆者對肱二頭肌長頭腱切斷術經(jīng)驗不多，但關節(jié)鏡下SLAP損傷修復結合肱二頭肌長頭腱固定術是安全、有效的手術選擇。

（四）年齡因素的影響

對于老齡患者SLAP損傷如何治療仍然存在較大爭議。Alpert等［12］發(fā)現(xiàn)年齡＞40歲或＜40歲兩組SLAP Ⅱ型損傷患者使用帶線錨釘縫合修復后都取得了較好的優(yōu)良率，在患者滿意度、臨床評分以及是否愿意接受類似手術意愿的統(tǒng)計中無顯著差異。另一項針對SLAP Ⅱ型損傷術后臨床療效影響因素調查結果顯示：年齡超過36歲患者有更高的失敗率，恢復到術前運動狀態(tài)仍然是最大的問題，37%的患者不能恢復到術前運動狀態(tài)，28%的患者需要再次手術［23］。Erickson等［24］報道年齡超過40歲SLAP損傷患者關節(jié)鏡下修復術后有更高的殘留痛和肩關節(jié)僵硬等不良并發(fā)癥以及更高的再次手術率。根據(jù)美國肩肘外科協(xié)會評分結果顯示，年齡40歲以上組與40歲以下組關節(jié)鏡下修復SLAP Ⅱ型損傷長期臨床療效并無顯著性差異，術后都有較好的臨床效果，大多數(shù)都可恢復到受傷前的運動狀態(tài)。然而，因為老齡患者骨性關節(jié)炎的影響，使得他們恢復到正常運動狀態(tài)較年輕患者需要更長時間［25］。

（五）吸煙對修復手術的影響

目前的基礎研究以及前瞻性的臨床效果觀察認為，尼古丁和吸煙對骨科損傷恢復臨床療效具有負面作用，而且術前停止吸煙對臨床效果有改善作用。然而，少量研究顯示吸煙對肩袖和盂唇損傷術后康復有不利影響［26］。

仔細的術前評估和合適的手術選擇與術后康復都直接影響術后的臨床療效。需要提醒的是使用帶線錨釘?shù)倪^程中，對關節(jié)盂軟骨的破壞與術后殘留痛及臨床效果有直接關系。近來大多數(shù)研究傾向于在高齡患者SLAP損傷中施行腱固定術。關于SLAPⅡ型損傷的診斷、手術指征、外科手術技術以及手術效果影響因素仍然需要更進一步的研究。

五、展望與未來

建立我國肩關節(jié)鏡手術數(shù)據(jù)庫非常必要，關節(jié)鏡下修復SLAP損傷已經(jīng)成為肩關節(jié)鏡一種常規(guī)手術。隨著越來越多關節(jié)鏡下修復SLAP損傷手術的施行，肩關節(jié)外科醫(yī)生也要面對越來越多術后臨床療效不佳的患者。我國目前并無大規(guī)模SLAP損傷流行病學調查，小病例數(shù)臨床研究結果可信度不高，難以指導診斷和治療。筆者認為，建立單純病種數(shù)據(jù)庫起步容易、花費小。中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會肩肘外科工作委員會著手這一工作的時機已經(jīng)成熟，籌劃多中心、高質量協(xié)作研究勢在必行。SLAP損傷肩關節(jié)鏡下修復術術后臨床療效是多因素的，包括：年齡、術前分型、手術選擇，術后康復以及尚未引起肩關節(jié)外科醫(yī)生足夠注意的吸煙等因素。從單純分型、手術方式、標準的術后康復方案著手，建立多中心合作研究和肩關節(jié)鏡手術標準方案具有重要意義。

任何分類都應建立在診斷、治療和評價基礎上。目前對于SLAP損傷的10型分類包含了目前臨床上見到的絕大多數(shù)類型。帶線錨釘作為肩關節(jié)鏡革命性的固定技術，對于使用數(shù)目應根據(jù)術者經(jīng)驗決定。年齡是影響SLAP損傷修復術后臨床效果的重要因素，根據(jù)筆者經(jīng)驗，老齡患者仍然取得良好的手術療效，然而需要術前仔細評估患者需求、手術風險以及術后應施行有效的康復理療。肱二頭肌長頭肌腱固定術或腱切斷術是SLAP損傷修復術的一種選擇，而且肱二頭肌長頭肌腱固定術在關節(jié)鏡下SLAP損傷修復術失敗的情況下應該首先考慮。對于SLAP損傷合并肩袖損傷，應修復SLAP損傷同時施行肩袖損傷修復術。我們相信，我國肩關節(jié)外科研究將很快迎來美好的明天。

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2014－07－01）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．001

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院骨科 全軍矯形外科中心 重慶市運動創(chuàng)傷研究所（Email：tangkanglai＠hotmail．com）

唐康來．SLAP損傷診斷與治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：136－139．