趙菲 劉翠宏 張亞南

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

·病例報(bào)告·

糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒一例

趙菲 劉翠宏 張亞南

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

糖尿病并發(fā)癥；乳酸中毒；診療；護(hù)理

1 病例資料

患者，女，73歲，于9年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、視物模糊，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，診斷為“糖尿病”，予飲食控制，間斷服用“消糖靈”(具體用法不詳)，空腹血糖控制在8～9 mmol/L。1個(gè)月前自行改為口服阿卡波糖2片，2次/d，二甲雙胍3～4片，1～2次/d，期間未監(jiān)測(cè)血糖。1周前出現(xiàn)乏力加重，伴納差、惡心，無嘔吐，未予重視。3 d前上述癥狀加重，伴頭暈、嗜睡、惡心，嘔吐2次/d，均在進(jìn)食后，為胃內(nèi)容物，就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診，予對(duì)癥處理及休息后未見明顯好轉(zhuǎn)。6 h前惡心、嘔吐再次加重，伴全身酸痛、持續(xù)性腹痛，休息后不能緩解，遂來我院就診。急診查血壓70/39 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，手指末梢血糖為15.1 mmol/L，尿糖(3＋)，尿酮體(2＋)，予靜滴生理鹽水約1 600 mL，5%碳酸氫鈉125 mL，間斷予多巴胺升壓，血壓升至122/60 mmHg，以“糖尿病酮癥酸中毒、急性腎衰、低血容量性休克”收入我科。病程中無意識(shí)障礙、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹瀉、黑便?；颊呒韧哐獕翰∈?0年。

2 體格檢查

體溫不升，脈搏75次/min，呼吸25次/min，血壓109/43 mmHg，脈氧98%。意識(shí)模糊，煩躁不安，平臥位。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約6 mm，對(duì)光反射差；口唇無紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心率75次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無肌緊張，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常存在，4～6次/min。雙下肢無浮腫，生理反射正常存在，病理反射未引出。APACHEⅡ評(píng)分28分。

3 輔助檢查

急診血常規(guī)：白細(xì)胞16.65×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞75.6%，血紅蛋白108 g/L，紅細(xì)胞3.5×1012個(gè)/L，血細(xì)胞比容0.34 L/L，血小板281×109個(gè)/L；血?dú)夥治觯簆H值6.767，二氧化碳總含量5 mmol/L，動(dòng)脈血二氧化碳分壓10.8 mmHg，氧分壓148 mmHg，碳酸氫鹽(HCO3)1.6 mmol/L，堿剩余(BE)－30 mmol/L，血氧飽和度96%；血生化：尿素30.3 mmol/L，肌酐884 μmol/L，尿酸549 μmol/L，血糖16.06 mmol/L，鉀5.65 mmol/L，乳酸17.14 mmol/L；尿常規(guī)：酮體(2＋)，尿潛血(＋)，蛋白質(zhì)(＋)，尿糖(3＋)。腹部彩超示膽囊壁欠光滑，雙腎血流欠豐富，肝脾未見明顯異常。X線腹部立位片未見異常。

4 診斷

①乳酸酸中毒。②糖尿病酮癥酸中毒。③低血容量性休克。④急性腎功能衰竭。⑤2型糖尿病。⑥高血壓3級(jí)。

5 治療方案

報(bào)病危，特級(jí)護(hù)理。血液凈化：行連續(xù)性床旁血液濾過，以清除乳酸和雙胍類藥物，糾正酸中毒、替代腎臟功能。補(bǔ)液：建立快速補(bǔ)液通路，補(bǔ)足血容量，以質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉及質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖氯化鈉為主，第1個(gè)24 h總液體量宜達(dá)4 000～6 000 mL。胰島素治療：普通胰島素以4～6 U/h微量泵泵入，監(jiān)測(cè)手指末梢血糖1次/2 h，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整，降低血糖、減輕腦水腫。吸氧：予持續(xù)低流量吸氧(2 L/min)，改善缺氧，糾正酸中毒，如果患者呼吸困難或嘔吐頻繁，行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸?；钛?、改善微循環(huán)：丹紅注射液30 mL，靜滴1次/d；抑酸、保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑40 mg，靜滴1次/d。在糾正酸中毒的同時(shí)注意電解質(zhì)失調(diào)，予氨基酸、脂肪乳、維生素等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。復(fù)查血?dú)夥治觥⑻悄虿∷捻?xiàng)、電解質(zhì)等；完善各項(xiàng)檢查。向患者家屬交代病情，糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一[1]，乳酸酸中毒合并糖尿病酮癥酸中毒，血乳酸大于4 mmol/L病死率極高，而該患者血乳酸17.14 mmol/L，病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)會(huì)因循環(huán)衰竭或多臟器功能衰竭死亡。

6 護(hù)理

特級(jí)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，禁食水，留置尿管。靜脈置管術(shù)的護(hù)理：①密切觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、滲液，有無膿性分泌物。②通過靜脈置管管路進(jìn)行的任何治療，均要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。③防止導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管完全脫出，可引起大量的失血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者休克。④預(yù)防空氣栓塞，空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫漏[2]。糖尿病病人的護(hù)理：①心理護(hù)理。護(hù)士要經(jīng)常與患者談心、交流[3]，尊重患者，理解患者，幫助患者樹立具有戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食控制。合理安排飲食是控制糖尿病的一個(gè)主要方面[4]。提供纖維素含量高的食物，如綠葉蔬菜、南瓜、山藥等。少食油膩煎炸及膽固醇高的食物。

7 結(jié)果

患者神志清楚，精神好，已能進(jìn)食，但進(jìn)食量不規(guī)律。查體：體溫37.1℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血壓126/48 mmHg，脈搏氧100%，手指末梢血糖波動(dòng)在4.8～16.5 mmol/L。右股靜脈置管處固定良好，患者腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常存在，4次/min。雙下肢無浮腫?；?yàn)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.53×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞62.9%，血紅蛋白89 g/L，紅細(xì)胞2.81×1012個(gè)/L，血細(xì)胞比容0.25 L/L，血小板168×109個(gè)/L。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶69 IU/L，尿素25.0 mmol/L，肌酐325 μmol/L，尿酸276 μmol/L。尿常規(guī)：酮體(－)，尿潛血(＋)，蛋白質(zhì)(－)，尿糖(＋)；紅細(xì)胞44個(gè)/μL；白細(xì)胞12個(gè)/μL，2個(gè)/HPF；細(xì)菌6.8個(gè)/μL，細(xì)菌(毫升)0.1個(gè)/mL?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、低血容量性休克已糾正，符合轉(zhuǎn)出條件，將患者轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)接受治療。

[1]李文耀，王金枝，魏艷麗，等.連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過救治多種危重病癥并發(fā)重癥乳酸性酸中毒的臨床應(yīng)用[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2012，24(4)：3-4.

[2]于濤.重癥監(jiān)護(hù)病房深靜脈置管的護(hù)理[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(23)：123.

[3]王鳳芝，胡淑芝，汪琳.糖尿病護(hù)理總結(jié)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)藥，2010，29(20)：155-156.

[4]鐘俊.糖尿病護(hù)理幾點(diǎn)體會(huì)[J].中外醫(yī)療，2010，29(5)：149-150.

2013-12-02)

1005-619X(2014)03-0265-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.03.050