張 潔, 孫 琳, 王志軍, 楊檸澤, 蘇曉瑋

綜 述

下面部寬大的治療進(jìn)展

張 潔, 孫 琳, 王志軍, 楊檸澤, 蘇曉瑋

下面部寬大； 改形術(shù)； 吸脂； 溶脂

當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，越來越多的人敢于并有能力對(duì)自己曾經(jīng)不滿的容貌做相應(yīng)的修飾和改善。面部改形術(shù)由于效果顯著而備受人們的青睞，其中發(fā)展較成熟、應(yīng)用較廣泛的即為下面部改形術(shù)。筆者對(duì)下面部寬大的治療作一綜述。

1 下面部皮下脂肪肥厚的治療

1.1 手術(shù)吸脂 手術(shù)吸脂即將脂肪細(xì)胞抽出體外，以達(dá)到改善局部體形的目的[1]，它是治療脂肪肥厚最為直接的手段和最早出現(xiàn)的治療方法，最早的干性吸脂技術(shù)甚至可以追溯到20世紀(jì)20年代[2]。目前臨床上最常用的是負(fù)壓腫脹吸脂術(shù)，雖然其并發(fā)癥包括出血、感染、皮膚壞死，甚至是肺栓塞和脂肪栓塞[3]等，但主要見于全身性大面積吸脂。面部小范圍少量吸脂由于其安全，且效果確切，而持續(xù)應(yīng)用于臨床，但由于其創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時(shí)間較長，常配合其他面部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

1.2 激光溶脂 在拉美國家和歐洲地區(qū)，激光溶脂技術(shù)已被廣泛使用[4]。常見的激光溶脂技術(shù)為低能量激光溶脂，可分為體內(nèi)溶脂和體外溶脂，術(shù)前麻醉方法均為局部腫脹麻醉。低能量激光技術(shù)是通過調(diào)控激光產(chǎn)生的熱量，選擇性地造成脂肪細(xì)胞液化、汽化、細(xì)胞膜破裂、小血管阻塞和膠原碳化等溶解脂肪。臨床上常用的低能量激光類型有波長為1064nm的Nd:YAG激光、氦氖激光(He-Ne)和GaAs等。

不論是體外,還是體內(nèi)低能量超聲溶脂技術(shù)均可使脂肪細(xì)胞溶解液化，并釋放出儲(chǔ)存其中的甘油三酯等，500 ml以下的溶脂可經(jīng)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)直接被機(jī)體吸收而排出體外，而對(duì)于較大部位范圍、較多脂肪容量的情況，2006年，楊勇和于靜認(rèn)為，單獨(dú)從局部減脂角度考慮，儲(chǔ)脂的脂肪細(xì)胞已被破壞，那么局部脂肪就會(huì)不斷被機(jī)體吸收，若患者有足夠的耐心，不必輔以脂肪抽吸即可看到塑身效果，但如考慮到被機(jī)體吸收的脂肪有可能通過代謝轉(zhuǎn)移到其他未經(jīng)治療的部位，以及為讓患者盡早看到理想的治療效果，大量溶脂后應(yīng)輔以低負(fù)壓吸脂。

對(duì)于下面部脂肪肥厚的情況而言，脂肪量往往比較小，不會(huì)超過500 ml，所以,單純的激光溶脂即可取得非常滿意的效果[5]。代亮等[6]認(rèn)為，除了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低以外，相對(duì)于傳統(tǒng)吸脂術(shù)，激光溶脂的最大優(yōu)點(diǎn)是可以塑造更為自然的局部輪廓，并恢復(fù)良好的皮膚彈性。

1.3 局部注射溶脂 1952年，P Michel首次提出中胚層療法，1978年便得到了法國國家醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的認(rèn)可，現(xiàn)已被歐美等國家普遍使用。所謂“中胚層療法”是指不同的藥物經(jīng)配伍后注射到皮下，以達(dá)到治療的目的。

目前用于局部注射溶脂的主要藥物成分有卵磷脂(又名磷脂酰膽堿)和脫氧膽酸。卵磷脂是膽鹽的主要成分之一，是一種雙極性分子，既有親水性的磷脂酸脂酰基、膽胺等極性基團(tuán)，又有疏水的脂肪酸基等非極性基團(tuán)，可使脂肪乳化成直徑為3～10 μm的脂肪微滴[7]，進(jìn)而使其分散為可溶于水的水包油型乳滴，從而增加了其與組織酶的接觸機(jī)會(huì)，加速其分解。Rittes等[8]使用濃度為50 mg/ml的卵磷脂注射治療瞼袋均獲得了滿意的療效。卵磷脂可引起瘙癢、淤血、腫脹和局部燒灼感等局部反應(yīng)，但以上不良反應(yīng)通常均可在治療后1周之內(nèi)完全緩解。

2004年，AM Rotunda等認(rèn)為，氧膽酸鈉可能對(duì)脂肪細(xì)胞的溶解和死亡發(fā)揮了關(guān)鍵作用。Salti等[9]亦對(duì)此進(jìn)行臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。袁繼龍等[1]也認(rèn)為，脫氧膽酸鈉可能是脂肪細(xì)胞溶解的關(guān)鍵成分。Mesotherapy局部注射溶脂技術(shù)的常見配伍用藥還有去甲腎上腺素,其溶脂機(jī)制是通過引起局部脂肪細(xì)胞上β-腎上腺素受體興奮而致脂肪細(xì)胞溶解。

2 良性咬肌肥厚的治療

2.1 注射治療 目前，注射治療被求美者廣泛接受，而且發(fā)展的非常快。但該治療方法的最大缺點(diǎn)是治療效果持續(xù)時(shí)間短、需反復(fù)注射。常見的注射藥物有A型肉毒毒素[10]和曲安奈德。

肉毒毒素是由肉毒梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)外毒素，根據(jù)其抗原型的不同分為A-G 7型，其中A型肉毒毒素毒力較強(qiáng)、應(yīng)用較早、工藝較為成熟，應(yīng)用較廣泛。A型肉毒毒素作用機(jī)制復(fù)雜，主要是化學(xué)性去神經(jīng)作用[11]，即通過結(jié)合、胞吞等作用進(jìn)入神經(jīng)末梢突觸前膜，抑制乙酰膽堿的釋放，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向肌肉的傳導(dǎo)而致骨骼肌麻痹。1993年,A Blitzer等認(rèn)為，由于細(xì)胞凋亡機(jī)制在A型肉毒毒素注射引起靶肌肉萎縮中起到了重要作用，故未繼續(xù)接受治療的咬肌并未恢復(fù)到治療前的水平。多數(shù)求美者在接受A型肉毒毒素注射后1～2周可感覺咬肌咀嚼無力，注射后1～3個(gè)月療效明顯，注射后7～9個(gè)月開始失效[12]，需反復(fù)注射以維持治療效果。

雖然該療法是目前較流行的治療良性咬肌肥大的方法，但亦有其缺陷：價(jià)格高，起效慢，藥效維持時(shí)間短，反復(fù)注射可引發(fā)自身抗體產(chǎn)生而影響療效等。

Babuccu等[13]和黃進(jìn)軍等[14]對(duì)大鼠的實(shí)驗(yàn)研究顯示，于幼年大鼠的咬肌肌內(nèi)持續(xù)局部注射A型肉毒毒素，可致其成年后下頜骨高度減小，其原因可能是由于肌肉萎縮、血供減少，其所附著的部位骨骼的血供亦減少，進(jìn)而影響到骨骼發(fā)育。黃進(jìn)軍等的實(shí)驗(yàn)亦表明，對(duì)幼年大鼠持續(xù)性注射A型肉毒毒素，會(huì)引起下頜角抵抗彈性形變的生物力學(xué)性能下降。故筆者認(rèn)為，未成年求美者應(yīng)慎用甚至禁用A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大。

曲安奈德是人工合成的長效腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用，對(duì)物質(zhì)代謝亦有影響，可升高血糖，影響脂肪分布，促進(jìn)肝外蛋白分解，進(jìn)而引起骨骼肌萎縮。腎上腺糖皮質(zhì)激素引起骨骼肌萎縮的調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜，是多途徑共同調(diào)節(jié)的結(jié)果。腎上腺糖皮質(zhì)激素作用于如泛素蛋白酶系統(tǒng)、鈣蛋白酶系統(tǒng)等繼而促進(jìn)蛋白降解，形成腎上腺糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物并與DNA上相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合抑制了DNA的合成繼而抑制了蛋白質(zhì)合成[3]。劉玉生等[15]通過對(duì)兔咬肌的實(shí)驗(yàn)和常世民等[16]通過對(duì)犬咬肌的實(shí)驗(yàn)均證明，咬肌局部肌內(nèi)注射曲安奈德可引起咬肌萎縮。鄭慶亦和鄭健生[17]通過臨床應(yīng)用也觀察到曲安奈德注射確實(shí)可以有效地治療咬肌肥大，治療1次后2周即可見效，每隔3周治療1次，持續(xù)治療3次后療效明顯。該療法起效快、作用時(shí)間相對(duì)較短，與A型肉毒毒素注射相比，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但遠(yuǎn)期治療效果不夠恒定。

2.2 手術(shù)治療 一種是傳統(tǒng)的部分咬肌切除術(shù)，另一種是新興的微創(chuàng)選擇性咬肌神經(jīng)切斷術(shù)。部分咬肌切除術(shù)常同時(shí)行下頜角截骨成形術(shù)。但咬肌在下頜角截骨術(shù)中或術(shù)后需要處理與否目前仍有爭議。一些學(xué)者認(rèn)為，下頜角截骨成形術(shù)后的患者沒必要同時(shí)進(jìn)行咬肌切除治療，由于咬肌失去止點(diǎn)后可呈現(xiàn)廢用性萎縮[18],故不處理截骨術(shù)后咬肌同樣可以取得良好的效果[19]。但大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，截骨術(shù)造成的廢用性萎縮是可逆的，大概在術(shù)后1年與術(shù)前無明顯差異。馬曉榮等[20]對(duì)“下頜角截骨術(shù)聯(lián)合咬肌部分切除術(shù)”進(jìn)行了臨床試驗(yàn)并證明，咬肌切除術(shù)確實(shí)可以治療咬肌肥大。筆者認(rèn)為，雖然該方法是治療良性咬肌肥大直接有效的方法，但它對(duì)咬肌切除的量難以把握，易引起雙側(cè)不對(duì)稱，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可伴發(fā)面神經(jīng)分支損傷等并發(fā)癥發(fā)生，故更倡導(dǎo)通過微創(chuàng)非手術(shù)療法來治療良性咬肌肥大。

2004年，K Hwang等首次提出選擇性咬肌神經(jīng)切斷術(shù)，進(jìn)行了相關(guān)的人體解剖學(xué)研究并報(bào)道了4例通過該手術(shù)獲得了理想下面部形態(tài)的患者。2004年，杜本軍等通過對(duì)兔子咬肌的實(shí)驗(yàn)證明，切斷咬肌神經(jīng)的前、后支和主干會(huì)獲得不同的咬肌萎縮程度，即使在失去神經(jīng)支配的狀態(tài)下，咬肌作為咀嚼肌(包括顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌四塊)之一也會(huì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這樣也保護(hù)了咬肌細(xì)胞間隙有效的毛細(xì)血管數(shù)量，進(jìn)而保護(hù)了咬肌細(xì)胞及其超微結(jié)構(gòu)的完整性。2008年，黃進(jìn)軍和柳大烈對(duì)大鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，成年大鼠幼年時(shí)咬肌神經(jīng)切除側(cè)的下頜骨高度和下頜間距(即兩側(cè)下頜角最低點(diǎn)間的距離)較未經(jīng)處理側(cè)減小，但其抵抗彈性形變的生物力學(xué)性能未發(fā)生明顯的改變。故筆者認(rèn)為，該術(shù)式亦適用于有下頜角外翻畸形家族史的青少年患者。

2.3 射頻技術(shù) 射頻是高頻交流電磁波的簡稱，即頻率在0.5～8.0 MHz的交流電高頻電流。射頻消融技術(shù)是將射頻尖端未絕緣部分放入靶組織，高頻交變電流引起組織離子運(yùn)動(dòng)加快、碰撞增多，產(chǎn)生大量熱量引起細(xì)胞內(nèi)水分蒸發(fā)、張力增高而致細(xì)胞破裂、溶解，從而引起組織的消融。Jin等[21]將該技術(shù)運(yùn)用于良性咬肌肥大治療之后，該技術(shù)逐步受到青睞并應(yīng)用于臨床。該技術(shù)對(duì)于良性咬肌肥大的治療，微創(chuàng)、安全、有效、持久，術(shù)后6個(gè)月效果即穩(wěn)定[22]，但術(shù)后1～2周腫脹較明顯，且為了避免面神經(jīng)分支損傷、腮腺導(dǎo)管損傷、皮膚不平整等并發(fā)癥，需要術(shù)者對(duì)咬肌位置各層次的解剖結(jié)構(gòu)有準(zhǔn)確的定位并擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3 頰脂肪墊肥厚的治療

頰脂肪墊位于面中下部，即顴弓至下頜骨之間的中部1/3區(qū)域，且其所在位置可視性強(qiáng)[23]，因此，頰部臃腫亦會(huì)給人以下面部寬厚的感覺，此類患者可行頰脂肪墊切除術(shù)。對(duì)于成年人而言，頰脂肪墊的主要功能在于填充各咀嚼肌之間，緩沖肌肉活動(dòng)時(shí)的摩擦并保護(hù)走行其間的血管、神經(jīng)和腺管等。因此,適量切除既可改善頰部形態(tài)又不影響其功能的發(fā)揮[24]。頰脂肪墊位于頰肌淺面，其結(jié)構(gòu)為“一體四突”，體部以咬肌前內(nèi)側(cè)緣分為深淺兩部，淺部位于表情肌深面，深部附著于上頜骨后方骨膜上深入翼腭窩被顳肌和頰肌覆蓋，“四突”分別為頰突、翼突、顳突和翼腭突。通常頰突體積最大，頰突和體部的總體積可占頰脂肪墊總體積的一半以上，故手術(shù)切除部分為頰脂肪墊頰突和體部的脂肪[25]。

4 下頜角骨性寬大的治療

下頜角骨性結(jié)構(gòu)即下頜骨，對(duì)下面部的形態(tài)起支撐作用，對(duì)下面部的整體輪廓形態(tài)有重要影響。對(duì)下頜角骨性寬大的診斷，可通過觸摸檢查下頜骨體的厚度以及是否存在外翻畸形，亦可通過頭部正側(cè)位X線片或頭顱CT檢查進(jìn)一步明確診斷。1989年，SM Beak等首次提出了“下頜角骨性寬大”的概念并將其分為3型：Ⅰ型，向外翻卷型(即外翻型);Ⅱ型，向后向下突出型(即下頜角角度小于120°);Ⅲ型，前兩型并存的復(fù)合型。對(duì)于Ⅰ型下頜角寬大的治療，許多學(xué)者推崇下頜骨外板截骨術(shù)，這樣既可有效減小由外翻畸形造成的下頜間距過大，又可保留下頜角邊緣自然、流暢、柔和的線條[26]。對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型，單純的下頜骨外板截骨術(shù)不能改善下頜角向下向后的不良形態(tài)，應(yīng)同時(shí)行下頜角去除術(shù)。行下頜角去除術(shù)時(shí)應(yīng)巧妙地利用下頜骨的硬脆性，避免下頜緣不齊或成角畸形等。由于口外入路切口瘢痕外露且容易損傷走行于腮腺咬肌筋膜中的面神經(jīng)，所以，目前口內(nèi)入路的術(shù)式在臨床上應(yīng)用較為廣泛。2005年，T Nagase等提出因面部老化癥引起下頜角突出的患者，應(yīng)在完成下頜角截骨術(shù)之后再切除因失去骨性支撐而變得松弛的下頜緣皮膚。Hsu等[27]提出通過“V-line”(即下頜下緣)截骨術(shù)聯(lián)合下頜外板截骨術(shù)可有效治療下頜方頜畸形。隨著其他相關(guān)科學(xué)的發(fā)展提高，“計(jì)算機(jī)導(dǎo)航”[28]、“CT導(dǎo)航”[29]等技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床的下頜骨手術(shù)中，該療法既可精確判斷血管神經(jīng)位置，減少不必要的損傷，又可精確確定截骨的位置和切除的量，值得推廣應(yīng)用。

下面部寬大的患者常伴有短頦畸形[30]，若單純對(duì)其進(jìn)行下面部縮窄治療則難以達(dá)到理想的效果，對(duì)此類患者可同時(shí)行下頜骨頦部截骨前移頦成形術(shù)[31]、假體置入頦成形術(shù)或頦部注射填充等方法進(jìn)行聯(lián)合治療。

綜上所述，對(duì)于下面部寬大的治療，首先要準(zhǔn)確的診斷造成患者下面部寬大的主要原因，然后才能準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)治療，這樣有的放矢才能塑造出理想的手術(shù)效果，并減少因診斷失誤而對(duì)患者造成的身體傷害和經(jīng)濟(jì)損失。準(zhǔn)確診斷之后亦可采用多種治療方法疊加聯(lián)合治療，以取得理想的治療效果。

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116000 遼寧 大連， 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科

張 潔(1988-)，女，山西侯馬人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

孫 琳，116000，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科，電子信箱：13190140782@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.019

2014-03-13)