孫肇晟， 邢 新， 畢宏達(dá)， 楊 超

綜 述

內(nèi)眥贅皮手術(shù)治療的新進(jìn)展

孫肇晟， 邢 新， 畢宏達(dá)， 楊 超

內(nèi)眥贅皮； 重瞼； 內(nèi)眥韌帶

內(nèi)眥贅皮是位于內(nèi)眥前方一片呈斜向或垂直分布的皮膚皺襞，遮蓋內(nèi)眥，使內(nèi)眥間距增寬。嚴(yán)重者會(huì)遮擋部分視線，亦或造成假性內(nèi)斜視。如果患者是重瞼，也會(huì)因贅皮遮蓋而有礙重瞼外形[1-4]。手術(shù)矯正是治療內(nèi)眥贅皮有效的方法，雖然能有效矯正內(nèi)眥贅皮，但術(shù)后瘢痕較明顯。理想的術(shù)式應(yīng)既能有效矯正內(nèi)眥贅皮、預(yù)防贅皮復(fù)發(fā),又能最大程度地減少內(nèi)眥處瘢痕的形成，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，長期以來一直有學(xué)者致力于探索新術(shù)式或改良傳統(tǒng)術(shù)式，現(xiàn)將近10余年的進(jìn)展作一綜述。

1 Z成形術(shù)的改良術(shù)式

Z成形術(shù)是矯正內(nèi)眥贅皮的基本方法之一，即Stallard法。以贅皮為縱軸，在縱軸兩端各設(shè)計(jì)一方向相反呈60°的三角瓣。沿標(biāo)記切開皮膚及皮下組織并剝離，兩個(gè)三角形瓣互換位置縫合。此法適用于輕度的先天性內(nèi)眥贅皮，缺點(diǎn)是“Z”改形后有斜行瘢痕通過內(nèi)眥部，可能因此形成新的瘢痕性內(nèi)眥贅皮。針對(duì)這一缺陷，學(xué)者們努力創(chuàng)新設(shè)計(jì)，衍生出各種新的Z成形術(shù)。

1.1 Park-Z成形法 1996年，JI Park針對(duì)亞洲人普遍常見的上瞼型內(nèi)眥贅皮提出了Z成形術(shù)。此法優(yōu)點(diǎn)為矯正贅皮效果好，且不易復(fù)發(fā)，瘢痕不明顯，而缺點(diǎn)在于同時(shí)行重瞼成形術(shù)后發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥部鄰近上瞼處皮膚過多，顯得臃腫不自然。因此，Park等[5-6]于此法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，很好地解決了上瞼內(nèi)眥皮膚臃腫的問題，外形自然美觀。

1.2 Root-Z成形法 Yoo 等[7]認(rèn)為，傳統(tǒng)的Z成形術(shù)在內(nèi)眥部的切口線較長，因涉及到鼻部皮膚而產(chǎn)生增生性瘢痕。他提出的Root-Z法優(yōu)點(diǎn)在于設(shè)計(jì)簡單，操作簡便，切口均在較薄的內(nèi)眥部皮膚上，且切口也較短。沿贅皮皺襞畫一條直線，從內(nèi)眥向贅皮水平畫一條長約4 mm的直線，贅皮皺襞下端與內(nèi)眥點(diǎn)相連，沿設(shè)計(jì)線切開，上瞼緣切口延伸后恰好與重瞼弧線吻接，離斷內(nèi)眥部異位眼輪匝肌及去除皮下筋膜組織，以解除皮膚與異位的眼輪匝肌及皮下筋膜組織的粘連，無張力縫合，效果確切，且瘢痕不明顯。但上述方法缺點(diǎn)在于其術(shù)后內(nèi)眥部存在垂直方向的瘢痕，與皮紋方向不一致，瘢痕較明顯，且此方法只適用于輕、中度內(nèi)眥贅皮，對(duì)于重度贅皮或嚴(yán)重內(nèi)眥畸形者效果較差。

1.3 改良Z成形聯(lián)合上瞼皮膚切除法 Lu等[8]提出的改良Z成形聯(lián)合重瞼成形術(shù)可矯正所有類型及所有嚴(yán)重程度的內(nèi)眥贅皮(除反向性內(nèi)眥贅皮)，術(shù)后內(nèi)眥外形自然美觀。與傳統(tǒng)的Z成形術(shù)不同之處在于一部分上瞼皮膚作為一個(gè)三角瓣的延長部分，切除這部分上瞼皮膚及瞼板前眼輪匝肌，新內(nèi)眥點(diǎn)固定至鼻側(cè)骨膜或內(nèi)眥韌帶上，以減少表面皮膚的張力，防止瘢痕的增生。2個(gè)三角瓣易位后縫合。此方法對(duì)上瞼松弛者效果佳，缺點(diǎn)在于上瞼并不松弛的年輕患者仍去除上瞼皮膚，術(shù)后重瞼并不十分美觀，應(yīng)酌情選擇此法。

1.4 反向Z成形法 Zhang 等[9]采用新型Z成形(反Stallard法)與重瞼成形切口連接的手術(shù)方法矯正內(nèi)眥贅皮，其術(shù)后的眼部效果較為歐式化，反向Z成形法多出現(xiàn)此類問題，這種內(nèi)眥外觀不易被一些東方人所接受。Liu等[10]對(duì)反向Z成形法上進(jìn)行了改良，主要為兩個(gè)三角瓣的厚度不同，即于淚小管水平線上3 mm內(nèi)眥贅皮緣內(nèi)側(cè)2～3 mm處定A點(diǎn)，B (B′) 點(diǎn)為贅皮遮蓋時(shí)呈現(xiàn)的內(nèi)眥。標(biāo)記贅皮皺襞緣，形成 a瓣，其角度一般為60°。以a瓣向上外側(cè)轉(zhuǎn)位后內(nèi)眥顯露的位置及兩側(cè)內(nèi)眥對(duì)稱情況來預(yù)先設(shè)計(jì)b瓣。囑患者于仰臥位凝視正上方，并標(biāo)記 b瓣(b瓣附皮下眼輪匝肌)，把a(bǔ)瓣定義為皮瓣，這樣更有利于重瞼線隱藏于內(nèi)眥，而把b瓣定義為肌皮瓣，轉(zhuǎn)移后可避免內(nèi)眥部過于歐化，凹陷過深，避免完全顯露淚阜，療效確切(圖1，2[11])。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)圖2 皮瓣轉(zhuǎn)位后牽拉鼻側(cè)皮膚

1.5 三維模型的雙Z成形術(shù) 傳統(tǒng)的雙Z成形術(shù)，均在平面結(jié)構(gòu)上設(shè)計(jì)，因切口較多，術(shù)后瘢痕明顯，Hu等[12]將內(nèi)眥部作為一個(gè)三維模型結(jié)構(gòu)，利用雙Z成形術(shù)，更好的詮釋了此法在立體結(jié)構(gòu)上設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后不僅美觀，而且降低內(nèi)眥贅皮的復(fù)發(fā)率。

2 Y-V成形術(shù)的改良術(shù)式

Y-V成形術(shù)是常見手術(shù)方法之一，其是將贅皮向鼻側(cè)牽拉皮膚，直至完全顯露內(nèi)眥贅皮下的內(nèi)眼角，定出新內(nèi)眥點(diǎn)，在內(nèi)眥部作Y形切口，Y形兩短臂應(yīng)超過贅皮縱形皺襞線，分離后V形縫合。此方法適用于較輕的瞼裂狹小患者，設(shè)計(jì)簡單，便于操作，對(duì)內(nèi)眥部圓鈍者較為合適，但適用范圍窄，易復(fù)發(fā)，因切口靠近鼻部，術(shù)后易形成增生性瘢痕，且Y-V成形術(shù)中常會(huì)形成“貓耳”，在修整過程中不可避免地會(huì)去除過多的皮膚，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)眥部位的皮膚張力增加，增加了術(shù)后瘢痕形成的可能性。

2.1 睫周Y-V內(nèi)眥成形法 Lee 等[13]認(rèn)為，Y-V成形法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)應(yīng)關(guān)注于“在重建正常內(nèi)眥的基礎(chǔ)上，如何最大限度地防止瘢痕的形成”，睫周Y-V內(nèi)眥成形術(shù)切口位于薄的瞼緣皮膚，最大的優(yōu)點(diǎn)是在此區(qū)域形成的瘢痕不明顯，且睫緣的水平向瘢痕更不易被發(fā)現(xiàn)。Li和Ma[14]在采用睫周Y-V內(nèi)眥成形術(shù)同時(shí)結(jié)合重瞼成形術(shù)，將Y瓣的上臂與重瞼線連接在一起，隱藏了上瞼內(nèi)眥處瘢痕，術(shù)后效果良好，自然美觀。

2.2 改良Y-V內(nèi)眥成形和內(nèi)眥提升法 針對(duì)亞洲人上瞼型內(nèi)眥贅皮的特點(diǎn)，Zhao和Luo[15]提出了改良Y-V內(nèi)眥成形和內(nèi)眥提升術(shù)，不僅手術(shù)操作簡單，且瘢痕較少，術(shù)后眼瞼形態(tài)美觀，設(shè)計(jì)方法中與Lee的睫周Y-V法最大不同在于，新內(nèi)眥點(diǎn)A′高于原內(nèi)眥點(diǎn)A，起到內(nèi)眥提升的作用，達(dá)到更符合解剖學(xué)的位置，上瞼設(shè)計(jì)線與重瞼線重合。

2.3 反向V -Y成形法 上述介紹的各種方法均需去除較多的皮膚，仍較容易形成明顯瘢痕，為了更好地解決因去除垂直方向的皮膚導(dǎo)致張力過大的問題，Liu等[16]近期提出了新的反向V-Y成形術(shù),其切口隱蔽，瘢痕較少，效果滿意。Wang等[17]通過對(duì)V-Y和Z成形術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，二者適用于輕、中度內(nèi)眥贅皮的矯正，重度則多易復(fù)發(fā)。

3 瞼緣切口法內(nèi)眥成形術(shù)

隨著患者對(duì)術(shù)后切口痕跡隱蔽性的要求越來越高，不斷有新的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)出現(xiàn)，切口位置的選擇成為手術(shù)設(shè)計(jì)中術(shù)者關(guān)注的焦點(diǎn)。因瞼緣這個(gè)特殊部位術(shù)后瘢痕輕微，瞼緣切口線的術(shù)式成為各位學(xué)者討論的重點(diǎn)。

3.1 皮膚懸吊法矯正內(nèi)眥贅皮 Oh等[18]將切口選在眼瞼皮膚及下瞼睫狀緣處，在贅皮表面定位標(biāo)記新內(nèi)眥點(diǎn)(A點(diǎn))，約在瞳孔中心至鼻背中點(diǎn)的1/2距離。鼻部皮膚向中間牽拉顯露淚湖，另一點(diǎn)(B點(diǎn))定位于鼻部與內(nèi)眥的交界處。兩點(diǎn)間以直線相連并向外側(cè)沿下瞼睫毛下延伸，直至與瞳孔中心(D點(diǎn))對(duì)齊，C點(diǎn)為原內(nèi)眥點(diǎn)。沿設(shè)計(jì)線切開，提拉并固定皮瓣，去除皮膚和內(nèi)眥韌帶之間的致密纖維組織和多余的眼輪匝肌后，重置分離的皮膚，并進(jìn)行適當(dāng)修整和重新固定。切口沿下瞼緣避免了術(shù)后內(nèi)眥部的垂直瘢痕形成，可明顯減少瘢痕的形成且瘢痕位置隱蔽，術(shù)后效果滿意。同時(shí)也證實(shí)了內(nèi)眥贅皮的形成至少部分與贅皮下增生肥厚的肌肉對(duì)皮膚產(chǎn)生異常的張力及其阻礙了皮膚與深部組織的聯(lián)系有關(guān)。因下瞼切口較長，Chen等[19]設(shè)計(jì)的瞼緣切口法在前人的基礎(chǔ)上稍做改良，上瞼緣切口為5 mm，下瞼緣為2 mm，縮短了下瞼緣切口，術(shù)中同樣離斷內(nèi)眥贅皮下的眼輪匝肌和纖維組織。但此法不適用于逆向性內(nèi)眥贅皮。Jung與Sa 等[20-21]利用皮膚懸吊法針對(duì)反向性內(nèi)眥贅皮也同樣取得確切的療效。與此同時(shí)，Kwon等[22]對(duì)內(nèi)眥成形術(shù)后效果不佳的患者用皮膚懸吊法行內(nèi)眥成形術(shù)，簡單有效地修復(fù)了經(jīng)一次手術(shù)效果不佳的瘢痕性內(nèi)眥贅皮。證實(shí)了該法不僅設(shè)計(jì)操作簡單，瘢痕較少，且適用于所有類型的內(nèi)眥贅皮以及難修復(fù)的瘢痕性內(nèi)眥贅皮，值得推崇。Nakauchi和Mimura[23]應(yīng)用下瞼邊緣設(shè)計(jì)2 mm寬“魚尾樣”切除的方法,解決了下瞼贅皮及其導(dǎo)致的下瞼內(nèi)翻，用于嚴(yán)重的下瞼贅皮及下瞼內(nèi)翻效果良好。

3.2 無垂直瘢痕內(nèi)眥成形法 Park等[24]使用無垂直瘢痕的新方法與Oh的皮膚懸吊法相似，不同之處是位于上、下瞼緣切口修剪多余的“貓耳”，將皮膚與皮下眼輪匝肌稍作分離，提拉皮膚而未涉及皮下眼輪匝肌，減少組織的創(chuàng)傷。該方法適合于任何類型的內(nèi)眥贅皮(可通過延長下瞼切口線的長度達(dá)到目的)，患者均獲得良好的術(shù)后效果，切口選擇在瞼緣，極大地減少了瘢痕的形成，術(shù)后外形美觀。

4 內(nèi)眥韌帶固定或折疊術(shù)

內(nèi)眥韌帶是由SE Whitnall于1911年首次通過解剖提出，并指出其有前后2個(gè)分支。1977年，RL Anderson又報(bào)道了內(nèi)眥韌帶的第3條分支即內(nèi)眥韌帶上支。內(nèi)眥韌帶的主要作用是對(duì)抗眼輪匝肌水平拉力，并維持內(nèi)眥的形態(tài)。Lai 等[25]在文章中提到，術(shù)中可見如內(nèi)眥韌帶長于5 mm則行內(nèi)眥韌帶折疊或固定術(shù)是必要的。折疊時(shí)采用雙股線加強(qiáng)折疊力量，能有效地縮短內(nèi)眥間寬度，緩解內(nèi)眥部皮膚的張力，避免切口瘢痕增生，降低術(shù)后贅皮復(fù)發(fā)，使得內(nèi)眥形態(tài)更加自然。Wang等[26]對(duì)中重度內(nèi)眥贅皮患者行改良Z成形及內(nèi)眥韌帶折疊術(shù)，能有效地縮短內(nèi)眥間距。Sakamoto 等[27]行改良V-W成形術(shù)，同樣折疊縮短內(nèi)眥韌帶，尤其對(duì)先天性或外傷性內(nèi)眥距過寬患者，術(shù)后效果十分確切。Hussain和Khan[28]針對(duì)小眼癥患者的逆向性內(nèi)眥贅皮，行內(nèi)眥韌帶固定術(shù)，內(nèi)眥間距明顯縮小，效果顯著。Wang 等[17]認(rèn)為，在大多數(shù)的手術(shù)中，真實(shí)的內(nèi)眥間距往往是正常的，僅靠內(nèi)眥部的皮瓣轉(zhuǎn)移后就能達(dá)到良好的效果，而這些患者則不必行折疊術(shù)。所以，內(nèi)眥韌帶的折疊或固定需要根據(jù)患者的具體情況而定，內(nèi)眥間距過寬以及術(shù)中可見內(nèi)眥韌帶較長者，對(duì)其進(jìn)行折疊固定能帶來更多的益處。

5 小結(jié)

隨著對(duì)內(nèi)眥贅皮成因研究的不斷深入，已有多種術(shù)式矯正內(nèi)眥贅皮。，但仍存在以下問題：①較為復(fù)雜的皮瓣設(shè)計(jì)，手術(shù)操作困難；②術(shù)后遺留明顯瘢痕。內(nèi)眥贅皮沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者可根據(jù)所診斷的類型和患者個(gè)人情況綜合分析，選擇適宜的手術(shù)方式，達(dá)到切口隱蔽，效果持久的目的。每種方法各有利弊，只有在保證矯正效果的前提下，盡可能地減少瘢痕才是最好的，對(duì)手術(shù)方法的改良探索將一直是我們著重致力的方向。

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200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科

孫肇晟(1990-)，女，江西撫州人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

邢 新，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.018

2014-03-28)