李泰然， 孟慶延， 馮 葳， 馬 靚， 修一平， 張 旭， 錢學義， 張麗艷

論 著

“斧頭狀”隨意皮瓣修復面部缺損的臨床應用

李泰然， 孟慶延， 馮 葳， 馬 靚， 修一平， 張 旭， 錢學義， 張麗艷

目的探討“斧頭狀”隨意皮瓣修復面部皮膚缺損的臨床應用方法及效果。方法利用面部圓形或橢圓形缺損周圍正常皮膚的彈性力學和幾何學原理，設計“斧頭狀”皮瓣，修復缺損直徑最大4.5 cm。結果全部“斧頭狀”皮瓣成活良好，均Ⅰ期愈合；切口瘢痕不明顯，無器官扭轉和移位，患者對遠期效果滿意。結論“斧頭狀”皮瓣具有設計簡便、操作簡單、血運可靠及旋轉后張力分布均勻等優(yōu)點,值得在臨床上推廣應用。

斧頭狀皮瓣； 面部缺損； 修復

面部腫物、瘢痕、創(chuàng)傷性組織缺損等外科手術治療中時常要面臨修復方法的選擇,理想的修復方法是能夠達到功能和外形的完美統(tǒng)一[1]。面部血供來源豐富，皮下組織有密集的血管吻合網(wǎng)，為應用局部皮瓣轉移修復缺損提供了良好的基礎條件[2]。自2009年3月至2012年10月，我們應用局部“斧頭狀”皮瓣修復各種原因導致的面部圓形或橢圓形缺損30例患者，皮瓣全部成活，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組患者共30例。男性16例，女性14例；年齡21～75歲。病變部位：鼻唇溝區(qū)5例,額、顳部12 例,眼瞼周圍8 例,面頰部5例。病因：面部惡性腫物21例(鱗癌、基底細胞癌)，瘢痕4例，先天性斑痣4例(唇周2例，額部1例，顳部1例)，外傷1例。缺損直徑1.5～4.5 cm。

2 手術方法

2.1 皮瓣設計 切除病損后，缺損皆近似于圓形或橢圓形，在圓形缺損上任一合適位置a點向外延伸，做弧線ab，弧ab稍高于缺損緣，長度約為缺損直徑的1.5倍，ab與皮紋、皺褶線盡量保持一致?！蟖在45°～60°， ab連線長度約為圓形缺損的直徑；再由b點做回切線，∠b在30°～45°, b點高度約在缺損中心至a點連線的1/2處，回切線的長度視皮瓣旋轉張力所定。橢圓形缺損設計原理一致，但應以缺損長軸近兩極處設計ab弧線，這樣利于皮瓣旋轉，長度為缺損的2倍。皮瓣蒂部寬度為AB弧線的1/3～1/2，如保留部分皮下蒂可達1/4(圖1，2)。

2.2 手術過程 0.5%利多卡因+ 1∶20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。麻醉后根據(jù)病灶的性質及所在部位做圓形或橢圓形切除。距瘤體0.5～1.5 cm做皮膚切口,深到淺筋膜脂肪層,或到肌層,完整切除瘤體(無瘤原則)[3-4],瘢痕、先天性斑痣等緊鄰病灶邊緣切除。在缺損的鄰近處，按設計ab及bc弧做切口線，達深筋膜，在深筋膜淺面向蒂部銳性剝離，邊剝離邊旋轉皮瓣，以無張力覆蓋缺損為宜，bc切口線長度可根據(jù)皮瓣旋轉情況而定。皮瓣旋轉后皮下用3-0絲線縫合，皮膚5-0絲線間斷縫合，回切點處根據(jù)轉移幅度形成V-Y推進皮瓣，直接拉攏縫合。為了不影響皮瓣血運，皮下縫合不宜過密。若在蒂部形成“貓耳”畸形,應適當修剪?？筛鶕?jù)情況在皮瓣下放置引流條，避免血腫形成，24 h后拔除，包扎時適當加壓，有利于血供的建立，并預防皮瓣下積血和積液，確保皮瓣存活。術后禁忌使用止血藥。

圖1 圓形缺損創(chuàng)面“斧頭狀”皮瓣設計及轉移術后示意圖2 橢圓形缺損創(chuàng)面“斧頭狀”皮瓣設計及轉移術后示意

Fig1 Design of axe-shaped flap and transfer of the flap around round defects.Fig2 Design of axe-shaped flap and transfer of the flap around oval defects.

3 結果

術后7～10 d拆線，所有皮瓣成活良好，均Ⅰ期愈合。皮膚惡性腫瘤患者腫瘤切除術后病理檢查未發(fā)現(xiàn)切緣有殘留的癌細胞，隨訪1年無復發(fā)。對所有患者隨訪1～2年，外觀修復均較滿意，無明顯的色素沉著或色素減退，無明顯的瘢痕增生，無面部不對稱，眼、耳、口、鼻功能和形態(tài)改變?；颊邔h期效果滿意。

4 典型病例

例1，患者女性，27歲，右眉弓部先天性黑痣，緊貼黑痣外緣切除至面部軟組織缺損，面積為3.0 cm×2.5 cm。術前右眉弓上病變外側設計“斧頭樣”皮瓣，皮瓣長度約為缺損長度的1.5倍，蒂部約為遠端的1/3，皮瓣近蒂部保留部分皮下蒂，無張力旋轉修復黑痣切除后的缺損區(qū)(圖3)。效果滿意。

例2，患者男性，50歲，右額部基底細胞癌，擴大切除(0.8 cm)后形成圓形缺損，大小為2.0 cm×2.0 cm。術前右額部發(fā)際線設計“斧頭樣”皮瓣，皮瓣長度約為缺損直徑的2.0倍，皮瓣蒂部約為遠端的1/2，皮瓣近蒂部可根據(jù)張力情況保留部分皮下蒂，無張力旋轉修復切除后的缺損區(qū)(圖4)。效果滿意。

圖3 “斧頭狀”隨意皮瓣修復右眉弓部先天性黑痣切除后缺損前后對比 a.術前 b.術后2個月圖4 “斧頭狀”隨意皮瓣修復右額部基底細胞癌切除后缺損前后對比 a.術前 b.術后10 d

Fig3 Comparison between preview and postview of defect after removal of congenital melanotic nevus in the right eyebrow repaired by axe-shaped flap. a. preview. b. postview at 2 months.Fig4 Comparison between preview and postview of defect after removal of basal cell carcinoma in right frontal part repaired by axe-shaped flap. a. preview. b. postview at 10 days.

5 討論

修復面部創(chuàng)面的原則是既要保障病變組織的徹底切除,又要保證術后的美容效果[5]。對于直徑大于2.5 cm的缺損,單純切除梭形縫合后由于張力較大，會殘留較明顯的瘢痕,如采用游離皮片移植修復,則存在色澤、質地、厚度等很難與周圍皮膚協(xié)調一致, 且術后易出現(xiàn)攣縮,導致器官移位繼發(fā)畸形,美容效果不佳。軸型皮瓣技術要求高，根據(jù)缺損區(qū)尋找知名血管局限性大，因此，臨床應用受到限制。若采用擴張皮瓣法或島狀瓣及游離皮瓣移植修復,未免有些小題大做,而且損傷又大,患者不易接受[6-7]。在這種情況下，國內外整形外科醫(yī)師們應用各種面頸部的局部隨意皮瓣(“斧頭狀”皮瓣、“風箏”皮瓣、A-T皮瓣、菱形皮瓣、L形皮瓣等)修復創(chuàng)面，不僅方法簡單，且美容效果良好[8]。我們采用“斧頭狀”皮瓣局部轉移修復1.5～4.5 cm的圓形或橢圓形面部缺損，均達到了治療及美容的目的，遠期患者認可度佳。

“斧頭狀”皮瓣本質上屬于隨意皮瓣，與經典皮瓣比,具有蒂更窄、回切角更尖，弧形邊(斧刃)等特點。斧頭瓣的蒂部寬度約為經典皮瓣的1/2，其血供來源是靠真皮下血管網(wǎng)及淺筋膜血管網(wǎng)供養(yǎng)，因為面部血運豐富，所以是窄蒂瓣能成活的生物學基礎，如能在不影響旋轉張力的情況下更多地保留皮下蒂，那么蒂部可以進一步縮窄，這樣也使皮瓣的旋轉更容易[9-10]。一般經典的皮瓣旋轉后會出現(xiàn)“貓耳”畸形，而“斧頭”皮瓣由于蒂部更窄、旋轉更靈活而不會出現(xiàn)上述情況。

近年來，我們應用“斧頭狀”皮瓣修復面部圓形或橢圓形缺損(直徑1.5～4.5 cm)取得了良好的效果，同時也積累了一些臨床經驗，總結為以下3點：①一般皮瓣設計大小為缺損的1.5～2.0倍即可有效封閉創(chuàng)面，皮瓣與缺損應在同一個面部分區(qū)中，保持面部分區(qū)的完整性，否則會影響修復效果[11]。設計皮瓣時不要墨守陳規(guī)，完全按照理想的“斧頭狀”設計，由于面部的特殊位置以遵照美容為主的原則，弧線、回切線或蒂部盡可能與面部皮紋或自然褶皺方向一致，不破壞面部美容單位，可減少張力,術后瘢痕及畸形均不易出現(xiàn)。②切取皮瓣時回切線可根據(jù)旋轉情況靈活而定，并非一定按照設計切取，這樣可以盡可能的保留蒂寬以及減少手術帶來的損傷。皮瓣剝離的層次一般在SMAS淺面，應注意避免在面部表情肌下剝離，防止損傷面神經。另外術中操作應輕柔，避免損傷面部正常組織。較大的皮瓣下應常規(guī)放置引流條，適當加壓包扎，防止皮瓣下積血導致皮瓣壞死或繼發(fā)感染。③皮瓣的旋轉程度由蒂寬決定，蒂的寬度又由回切線的夾角大小決定，蒂越窄旋轉越靈活，縫合后皮膚越平整，整體效果越佳，我們應用斧頭狀皮瓣蒂部最窄約為皮瓣遠端的1/4，術后皮瓣完全成活，與國內相關文獻報道相符[12]。但在面部窄蒂可能供應的最大瓣面積比例仍無準確且標準的定論。故為保險起見，隨著皮瓣的面積增大，應適當?shù)脑黾拥賹挾?，在不影響旋轉張力時適當保留近蒂端的皮下組織蒂，而且蒂部的深層血供尤為重要，慎勿破壞[13]。

修復面部缺損時應遵循最基本的兩個原則，即簡單和美觀[14-15]。應用“斧頭狀”皮瓣修復面部圓形或橢圓形缺損顏色與周圍面部組織一致；皮瓣轉移后供區(qū)瘢痕與皮紋或自然褶皺方向一致,瘢痕不明顯。需要注意的是，皮瓣在設計轉移時需無張力的轉移修復缺損,術中如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍組織器官或解剖標志出現(xiàn)扭曲或移位畸形,應即時糾正,因為這種畸形術后將持續(xù)存在,甚至會越來越明顯,影響手術效果。

綜上所述，“斧頭狀”皮瓣在修復面部中等大小的圓形或橢圓形缺損中有簡便易行，手術成功率高，遠期效果良好等優(yōu)點，是臨床中修復面部缺損較理想的一種手術方法，值得推廣。

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Clinicalapplicationofaxe-shapedflapinrepairingfacialdefect

LITai-ran,MENGQing-yan,FENGWei,etal.

(DepartmentofBurn,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo introduce clinical application and effects of axe-shaped flap in repairing facial defects.MethodsUsing elasticity and geometry principle of normal skin around facial round or oval defects, axe-shaped flap was designed to repair defects with 4.5 cm maximum diameter.ResultsAfter operation, all axe-shaped flaps survived and healed primarily without obvious scars and torsion and malposition of organs. All were satisfied with long-term results.ConclusionAxe-shaped is good for repairing the facial defects with these advantages, like simple design and operation, reliable blood supply and uniform force distribution after rotation. it is worth of spreading in clinic.

Axe-shaped flap； Facial defect； Repairing

110016 遼寧 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 燒傷科

李泰然(1980-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，碩士.

孟慶延，110016，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 燒傷科，電子信箱：sy-mengqingyan@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.009

R622.1

A

1673-7040(2014)07-0408-03

2014-02-05)