趙小忠

述 評

激光美容技術進展

趙小忠

激光； 黃褐斑； 皮膚年輕化

激光在皮膚美容方面的應用不外乎皮膚年輕化和損容性皮膚疾病的治療。如何更加有效而又安全地達到這一目的是整形外科醫(yī)師不斷追求的目標，也是該領域面臨的重大挑戰(zhàn)。所謂皮膚年輕化實質(zhì)上是對抗皮膚老化的過程，而損容性皮膚疾病則包括皮膚色素病、血管病、毛發(fā)病、感染性皮膚病以及皮膚贅生物等。從組織光學原理及皮膚老化機制來看，激光的作用是通過對靶組織的加熱來實現(xiàn)的，即所謂光熱效應。而皮膚老化的基本組織學改變是真皮膠原纖維、彈力纖維等有形成分和組織間質(zhì)減少，導致皮膚萎縮、干燥、皺紋增加、皮膚松弛以及皮膚色素的改變。真皮組織被加熱后，可直接或通過激活一系列相關的細胞因子使膠原細胞產(chǎn)生新的膠原，并通過直接汽化或改變代謝的方式去除皮膚表面色素性損傷。激光技術無疑在皮膚美容方面有著得天獨厚的優(yōu)勢。

1 激光嫩膚技術進展

1.1 激光磨屑技術

1989年，RP Abergel和LM David使用CO2激光對患者手部進行照射，患者的局部膚質(zhì)明顯改善，從此，激光換膚或稱激光磨屑在國外大規(guī)模開展。筆者于1997年開始采用超脈沖CO2激光開展皮膚磨屑手術，從療效上看，患者皮膚質(zhì)地確實有明顯的改善，表現(xiàn)為膚質(zhì)較前光澤細膩、緊縮、皺紋減少、毛孔縮小。但很快發(fā)現(xiàn)術后患者的局部并發(fā)色素沉著的概率很高，這與患者皮膚類型相關，Ⅲ型以上特別是伴有黃褐斑等色素問題的患者色素沉著更加普遍，且患者術中痛苦較大、術后恢復時間長，除對Ⅲ型以下、凹陷性痤瘡進行治療外，目前國內(nèi)已經(jīng)基本放棄了這項技術。為減少激光術后的不良反應，鉺-YAG激光隨后被用于激光磨屑手術[1]中，其具有更長的波長(2940 nm)，水對其吸收更好，故穿透較淺，術后并發(fā)癥有所減少，但仍沒有解決術中痛苦、術后色素沉著及誤工的問題。

1.2 長脈寬激光技術

既然加熱皮膚即可增加皮膚有形成分的含量，那么我們只要選擇不破壞表皮,而直接加熱真皮的激光就可以達到“嫩膚”的目的。目前已有多種激光器用于緊膚除皺的美容治療，目的是加熱真皮，刺激其膠原細胞活化以產(chǎn)生更多的膠原纖維，如Nd:YAG激光[2](1064 nm、1320 nm)、Er:YAG激光[3](1540 nm)、半導體激光(940 nm、1450 nm)、脈沖染料激光器(585 nm、595 nm)等，它們的共同特點是:①波長較長，組織穿透性強；②脈沖持續(xù)時間(脈寬)長，使組織緩慢持續(xù)升溫；③大多配備表皮冷卻裝置，保護表皮不受損傷。這類激光在臨床上的應用已經(jīng)看到了效果，并得到國內(nèi)學者的實驗支持[4]。但不無遺憾的是，這類激光的美容效果還不十分肯定，還需要更多的臨床及實驗室研究。

1.3 像束、點陣激光

為克服剝脫式激光技術造成的損傷大，非剝脫式激光技術穿透淺，效果不明顯的缺點，Anderson 提出了點陣激光的新概念。其基本原理是把一個連續(xù)的激光光斑分成一系列不連續(xù)的均勻分布的聚焦點陣。每個點的直徑為70～120 μm。點與點的間隔遠大于點的直徑。在這些點上，能量密度很高，激光穿過表皮深入真皮，形成一系列柱狀的微制熱帶(microscopic thermal zones， MTZs)。在此區(qū)域內(nèi)，細胞內(nèi)水對1.54 μm鉺激光吸收，升溫壞死。而表面的角質(zhì)層含水很少，對光基本透明而保持完整，保存對皮膚的屏障作用。在剝脫區(qū)域間未受影響的正常細胞組織，可做為“橋”，它們迅速啟動康復過程。通過新生的角質(zhì)、膠原和纖維細胞再生和遷移，取而代之壞死的組織，達到部分皮膚重塑再生的目的。每次治療區(qū)面積占總治療區(qū)面積的13%～20%。每次治療間隔1～2周，待上次壞死區(qū)基本康復，再行第2次治療。4、5次治療后，全部皮膚再生。實際上，在開始治療后1個月，治療效果便初步顯現(xiàn)。6個月后治療效果會充分顯現(xiàn)出來。皮膚狀況改善十分明顯。

此后，各種形式的點陣激光相繼出現(xiàn)。不同波長的激光可達到不同的治療效果，如去斑、除皺、緊膚及瘢痕修復等[5-6]。從對皮膚的作用方式大致可分為以下3類。

1.3.1 剝脫性激光 CO2激光可以充分汽化表皮，且其熱量可達真皮，起到對真皮層膠原加熱的目的。對于皮膚松弛、皺紋及瘢痕都有很好的治療作用。可以有效、安全地用于面部皮膚光老化的治療。并可改善各類淺表瘢痕。由于這類激光具有剝脫明顯、穿透較深，所以仍有不良反應發(fā)生，包括一過性紅斑、水腫、脫屑、脫痂、痤瘡樣發(fā)疹、色素沉著等。并有1周以上的誤工期。

1.3.2 微剝脫性激光 其代表性激光為鉺激光，可以汽化表皮，起到皮膚淺表治療的作用；又可以加熱真皮層的膠原，起到緊膚的效果。盡管這類激光汽化剝脫較淺，但同一部位重復治療會增加汽化深度，從而帶來上述不良反應。

1.3.3 非剝脫性激光 這類激光器有多種，波長為1320～1600 nm，他們共同的特點是穿透比較深，以點陣形式對真皮加熱，表面汽化不明顯，因此，更加安全。用于緊膚、除皺及淺表瘢痕的治療。較大能量則對表皮也有汽化作用，可能造成水泡、色素沉著甚至瘢痕。

非剝脫性激光緊膚除皺技術主要通過光的選擇性吸收效應和生物刺激作用，作用于治療區(qū)域后，激光能量被水或血紅蛋白選擇性吸收，使真皮膠原纖維被加熱出現(xiàn)收縮、變性，并誘發(fā)真皮內(nèi)的創(chuàng)傷愈合反應，產(chǎn)生的膠原蛋白有序沉積，從而提高皮膚彈性、減少皺紋、緊致皮膚。Christiansen和Bjerring[7]用低密度非剝脫點陣CO2：激光進行年輕化治療，超聲成像顯示，真皮密度增加72.7%，口周皺紋改善80%，證實非剝脫性點陣CO2：激光能夠顯著改善皺紋、皮膚質(zhì)地以及點狀色素斑。

2 黃褐斑的激光治療

對黃褐斑的激光治療始終存在爭議，多種激光都曾被用于臨床，但治療效果仍缺乏有說服力的評估。目前的共識是高能脈沖激光不能有效治療黃褐斑，并且可能導致進一步色素沉著。近年來，國內(nèi)外多采用大光斑、低能量調(diào)Q脈沖激光和點陣激光治療黃褐斑。

2.1 Q開關Nd:YAG激光

單位采用Q開關Nd:YAG激光，大光斑、低能量掃描針對患者面部進行治療，以期達到改善膚質(zhì)、去除淺表皺紋、縮小毛孔的目的，特別是對黃褐斑有一定的療效。治療方法分以下2種形式。

2.1.1 “白瓷娃娃” 采用大光斑(光斑直徑6～7 cm)、低能量(1.4～4.0 J/cm2)對面部進行掃射式治療，每次治療可視皮損多遍掃射，每周1、2次，5～10次為1個療程。對治療黃褐斑有較好的療效[8-9]，并可達到嫩膚除皺、美白去斑的效果。

2.1.2 “黑臉娃娃” 國外有人稱之為軟剝脫治療。方法是在治療區(qū)域涂布一層碳粉，再用大光斑(光斑直徑6～7 cm)、低能量(1.4～2.0 J/cm2)對面部進行掃射式治療，最后再用較小光斑(直徑4 cm)、低能量(1.4～4.0 J/cm2)對面部進行掃射式治療?？蛇_到美白除皺、緊膚及縮小毛孔[10]的效果，甚至可有效治療炎性痤瘡[11]。

2.2 點陣或像束激光

2003年，1550 nm鉺玻璃點陣激光應用于治療黃褐斑中。此后多種點陣或像束激光被用于黃褐斑的治療。Katz等[12]用鉺玻璃點陣激光治療8例黃褐斑患者，并進行了長期的隨訪，結(jié)果顯示，5例顯效，3例復發(fā)。Niwa Massaki等[13]用1927 nm點陣激光高密度單次治療獲得滿意療效，并認為療效優(yōu)于Fraxel。Jalaly等[14]用低能量點陣CO2激光治療黃褐斑，其結(jié)果優(yōu)于低能量Q開關1064 nm激光。

綜上所述，激光在面部皮膚美容方面有著廣闊的應用前景。新型激光器的應用使治療效果和安全性得到了一定程度的兼顧。但還存在不少有待進一步探討的問題，如適應證的選擇、療程的設置以及療效的客觀判定標準等，特別是針對黃種人皮膚特征的治療方式選擇還處于探索階段，還需要做更多、更細致的臨床和實驗室研究。

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[14] Jalaly NY, Valizadeh N, Barikbin B, et al. Low power fractional CO2laser versus low fluence Q-switch 1064 nm Nd: YAG laser for treatment of melasma: a randomized, controlled, split face study[J]. Am J Clin Dermatol, 2014 May 24.

100142 北京，空軍總醫(yī)院 激光整形美容中心

趙小忠(1960-),男，陜西人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.001

2014-06-15)