馬竹芳 龐林元

惡性梗阻性黃疸行內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)的臨床療效觀察

馬竹芳 龐林元

目的探討惡性梗阻性黃疸行內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)(EBMSD)的臨床療效遙方法選取本院2008年1月至2013年6月接受EBMSD治療的48例惡性梗阻性黃疸患者為研究對象袁統(tǒng)計(jì)學(xué)比較患者術(shù)前及術(shù)后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變袁評價(jià)療效遙結(jié)果成功置入金屬支架44例袁支架置入技術(shù)成功率為91.67%袁其中行單支引流34例袁左右雙支引流10例遙44例患者術(shù)后7天檢查肝功能較術(shù)前有顯著改善袁血清膽紅素(總膽紅素、直接膽紅素)顯著下降袁明顯低于術(shù)前(P<0.01)袁丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶也較術(shù)前顯著下降(P<0.01)袁左右雙支引流肝功能指標(biāo)降低效果優(yōu)于單支引流(P<0.01)袁后并發(fā)癥較輕袁經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)遙術(shù)后對患者隨訪6~12個(gè)月袁完成隨訪38例袁失訪6例袁38例隨訪患者中總體3個(gè)月、6個(gè)月存活率分別達(dá)到94.25%和73.39%遙結(jié)論采用EBMSD治療惡性阻塞性黃疸療效明顯袁可有效緩解黃疸癥狀袁提高患者的生活質(zhì)量袁且左右雙支引流效果優(yōu)于單支引流。

惡性梗阻性黃疸曰膽道支架曰引流術(shù)

惡性梗阻性黃疸是指由于肝門部膽管癌、肝外膽管癌、壺腹部癌、胰頭癌或者其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫膽道等引起的梗阻性黃疸袁黃疸進(jìn)行性加重袁如不治療可在短期內(nèi)對肝功能造成極大的損害袁較早的出現(xiàn)肝功能衰竭[1-4]袁這類患者在入院就診時(shí)大多數(shù)已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會[5]遙隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展袁內(nèi)鏡引流成為此類患者的重要治療手段[6]遙本研究針對48例惡性梗阻性黃疸病例進(jìn)行回顧性分析袁以探討內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)對惡性梗阻性黃疸患者的療效以及不同引流方式之間的療效差異袁現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

納入本院2008年1月至2013年6月接受EBMSD治療的惡性梗阻性黃疸患者48例袁其中男性28例(58.33%)袁女性20例(41.67%)袁年齡31~85歲袁平均年齡64歲遙所有病例均根據(jù)B超、CT或MRCP明確診斷袁其中肝門部膽管癌18例(37.50%)袁胰頭癌12例(25.00%)袁膽總管癌9例(18.75%)袁壺腹周圍癌7例(14.58%)袁淋巴轉(zhuǎn)移癌2例(4.17%)遙所有患者均無行根治性手術(shù)指征袁均同意接受EBMSD方法治療。

二、器械與材料

O lym pus TJF-240型電子十二指腸鏡袁ERCP造影導(dǎo)管袁弓形十二指腸乳頭切開刀袁黃斑馬導(dǎo)絲袁膽道擴(kuò)張?zhí)綏l袁南京微創(chuàng)自膨式金屬膽道支架袁C型臂X線機(jī)。

三、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、淀粉酶等檢查袁與家屬簽署知情同意書遙術(shù)前禁食8 h袁術(shù)前0.5 h肌肉注射鹽酸哌替啶50mg、地西泮10mg、山莨菪堿10 mg袁口服達(dá)克羅寧膠漿10m L進(jìn)行咽部局部麻醉及消泡處理。

2.膽道擴(kuò)張和支架置放術(shù)

俯臥位行ERCP袁先進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影袁明確膽管梗阻部位、程度及范圍遙經(jīng)弓型十二指腸乳頭切開刀插入導(dǎo)絲袁穿過梗阻部位袁予擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張膽管曰選用適合長度的金屬支架袁循導(dǎo)絲將支架推入膽管袁在X線透視下確定支架位置及金屬支架膨脹情況袁內(nèi)鏡下觀察引流效果袁膽汁流出即放置成功。

3.術(shù)后處理

術(shù)后患者常規(guī)抗感染、保肝、對癥處理袁觀察患者腹部、黃疸和生命體征變化情況遙一般治療后禁食1~2 d袁以后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)袁術(shù)后1周左右可以進(jìn)普通飲食。

四、觀測指標(biāo)

術(shù)后2 h、24 h測血淀粉酶及血常規(guī)袁第7天復(fù)查肝功能遙比較手術(shù)前后全部患者肝功能指標(biāo)變化情況袁單支引流與左右雙支引流患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)差值情況遙對患者進(jìn)行隨訪袁觀察術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月存活率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理袁計(jì)量資料以x依s表示袁采用單側(cè)t檢驗(yàn)袁P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、支架置入技術(shù)成功率

成功置入金屬支架44例袁成功率91.67%袁其中單支引流34例袁左右雙支引流10例袁且左右雙支引流支架均為金屬支架遙4例支架置入失敗袁—因均為腫瘤阻塞膽管嚴(yán)重袁膽道擴(kuò)張不理想袁導(dǎo)致導(dǎo)絲無法通過。

二、術(shù)后肝功能改善情況

成功置入支架的44例患者術(shù)后血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)及間接膽紅素(IBIL)明顯下降袁均低于術(shù)前檢測數(shù)值(P<0.01)遙術(shù)后7d復(fù)查肝功能袁血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及堿性磷酸酶(ALP)均明顯下降(P<0.01)袁肝功能得到顯著改善袁見表1。

通過對18例肝門部膽管患者中行不同引流術(shù)患者在手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)之間差值進(jìn)行比較后袁發(fā)現(xiàn)雙支引流患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)(DBIL、TBIL、AST、ALT、ALP)的改善效果均優(yōu)于單支引流的患者袁且單雙支引流患者在肝功能指標(biāo)的差值比較袁具有顯著差異性(P<0.01)袁見表2。

表1 成功置入支架的44例患者術(shù)前及術(shù)后7d肝功能指標(biāo)變化情況依s)

表1 成功置入支架的44例患者術(shù)前及術(shù)后7d肝功能指標(biāo)變化情況依s)

注院*P<0.01袁**P<0.001。

表2 本組18例肝門部膽管癌患者引流術(shù)前后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)差值情況比較依s)

表2 本組18例肝門部膽管癌患者引流術(shù)前后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)差值情況比較依s)

注院**P<0.001。

三、并發(fā)癥處理

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)急性胰腺炎2例袁發(fā)生率4.55%袁予禁食袁胃腸減壓、生長抑素抑制胰酶等內(nèi)科保守治療袁經(jīng)治療后均恢復(fù)正常遙血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)上升3例袁發(fā)生率6.82%袁經(jīng)抗感染等對癥治療袁一周后恢復(fù)正常遙無死亡病例。

四、隨訪及存活率

對成功置入支架的44例患者隨訪6~12個(gè)月袁完成隨訪38例袁失訪6例袁失訪率為13.64%遙38例隨訪患者中總體3個(gè)月、6個(gè)月存活率分別達(dá)到94.25%和73.39%。

討論

惡性梗阻性黃疸為消化道常見疾病袁因受到肝膽胰部位的解剖學(xué)特點(diǎn)和腫瘤的生物學(xué)特征限制袁早期診斷困難袁大部分惡性梗阻性黃疸患者確診時(shí)已不能切除的晚期腫瘤袁預(yù)后較差袁患者生活質(zhì)量及生存率較低袁常在初診后的6個(gè)月內(nèi)死亡[7-8]遙傳統(tǒng)外科手術(shù)根治切除率僅為10%~37%袁且傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大袁并發(fā)癥較多袁療效多不理想[9-10]遙因此袁通過非傳統(tǒng)手術(shù)方法解除膽道梗阻、消除黃疸、改善生活質(zhì)量和延長生存期成為惡性梗阻性黃疸的主要治療目的。

隨著消化內(nèi)鏡和介入技術(shù)的飛速發(fā)展袁膽道支架置入的姑息療法以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性大、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)袁成為目前惡性梗阻性黃疸的主要治療方法[11]遙本研究中成功置入金屬支架44例袁支架置入技術(shù)成功率為91.67%袁其中單支引流34例袁左右雙支引流10例袁術(shù)后7d檢查肝功能較術(shù)前有顯著改善袁血清膽紅素(總膽紅素、直接膽紅素)顯著下降袁明顯低于術(shù)前(P<0.01)袁丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶也較術(shù)前顯著下降(P<0.01)袁對于具備左右雙支引流術(shù)條件的10例病例袁經(jīng)家屬知情同意后行左右雙支引流袁后分析發(fā)現(xiàn)左右雙支引流肝功能指標(biāo)降低效果優(yōu)于單支引流(P<0.01)遙術(shù)后并發(fā)癥較輕袁出現(xiàn)急性胰腺炎2例袁血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)上升3例袁經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)遙術(shù)后對患者隨訪6~12個(gè)月袁完成隨訪38例袁失訪6例袁失訪率為13.64%遙38例隨訪患者中總體3個(gè)月、6個(gè)月存活率分別達(dá)到94.25%和73.39%袁有文獻(xiàn)報(bào)道袁姑息性引流手術(shù)患者的平均生存期為6~9個(gè)月[12-13]。

對于失去手術(shù)治療機(jī)會的惡性梗阻性黃疸患者來說袁內(nèi)鏡置入支架已成為主要的姑息治療方法袁支架根據(jù)其材料不同分為塑料支架和金屬支架兩類遙本研究中所用支架均屬于金屬支架遙塑料支架由于管徑較細(xì)袁使用時(shí)間長容易發(fā)生堵塞袁目前臨床上使用較多的是自膨式金屬支架袁金屬支架膨脹后的口徑是塑料支架的數(shù)倍袁且不易滑落袁引流效果明顯優(yōu)于塑料支架袁可保持較長的膽道通暢時(shí)間[1]遙劉勇等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)袁經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)置塑管引流術(shù)(ERBD)再堵塞率為82.35%袁支架平均引流時(shí)間為(71.2依40.6)d曰經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架引流術(shù)(EMBE)再堵塞率為8.82%袁支架平均引流時(shí)間為(189.6依59.8)d曰EMBE再堵塞率低于ERBD袁平均引流時(shí)間也明顯長于ERBD[14]。

綜上所述袁對于惡性梗阻性黃疸不具備根治手術(shù)條件的患者袁通過內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入的方法進(jìn)行治療袁取代了傳統(tǒng)手術(shù)方式袁對于解除黃疸癥狀袁提高患者生活質(zhì)量袁延長生命有比較滿意的效果袁對于具備左右雙支引流條件的患者通過行左右雙支引流術(shù)袁能取得更好的臨床效果。

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院2014-08-22)

(本文編輯院智發(fā)朝)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.017

院723000中航工業(yè)三二O一醫(yī)院消化內(nèi)科