崔忠敏 趙佳鈞 吳春燕 姚 輝

ERCP困難膽管插管時早期預切開術的應用

崔忠敏 趙佳鈞 吳春燕 姚 輝

目的探討預切開技術在常規(guī)ERCP插管失敗病例中應用的有效性和安全性遙方法回顧性分析在常規(guī)ERCP插管失敗的98例病例中袁應用包括電針切開術和經(jīng)胰管乳頭切開術在內(nèi)的預切開技術完成插管袁觀察插管的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率遙結(jié)果常規(guī)插管失敗并行預切開術的98例患者中袁插管成功率為93.9%(92/98)袁其中行電針切開術76例袁經(jīng)胰管乳頭切開術22例袁術后胰腺炎發(fā)生率為5.1%(5/ 98)袁都為輕型胰腺炎袁未發(fā)生出血、穿孔等其它嚴重并發(fā)癥遙結(jié)論預切開技術在困難ERCP中應用是安全、有效的袁在常規(guī)插管失敗的病例中預切開術可以顯著提高插管成功率袁其并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)插管的發(fā)生率沒有顯著差異。

預切開曰電針切開曰經(jīng)胰管切開曰困難插管

隨著ERCP技術的不斷發(fā)展袁其在膽胰疾病診治中的應用也越來越廣泛袁而選擇性膽管插管是ERCP成功的先決條件遙盡管有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師插管成功率可達到90%袁但仍有10%~15%的膽道梗阻患者插管困難遙Siegel最早于1980年首次將電針切開技術(NK)應用于ERCP困難插管袁而經(jīng)胰管切開術(TPS)是在1990年引入的袁應用預切開技術可使插管成功率達到90%~100%[1]遙本文對我科自2009年1月至2014年1月間接受預切開術的98例常規(guī)插管困難患者的有關資料進行回顧性分析袁旨在探討預切開術在困難ERCP中應用的有效性和安全性。

材料與方法

一、臨床資料

2009年1月至2014年1月袁共有2 064例患者在我科行ERCP檢查及治療袁其中98例因常規(guī)反復插管10m in仍未成功或多次進入胰管而接受預切開技術袁包括針狀刀切開法和經(jīng)胰管乳頭切開法遙其中男性41例袁女性57例袁年齡26~83歲袁平均(56.48依13.83)歲遙臨床診斷惡性梗阻37例袁膽管結(jié)石42例袁膽管下端狹窄19例。

二、操作器械

Fuji 4400型主機袁F(xiàn)uji530XT治療型十二指腸鏡袁Cook三腔切開刀袁Cook針狀乳頭切開刀和ERBE200D電切系統(tǒng)。

三、術前準備

禁食8 h以上袁術前給予安定10mg和654-2 10m g肌肉注射袁術前行造影劑過敏試驗袁一般為泛影葡胺袁對于碘造影劑過敏者袁可用非離子型造影劑遙患者采用左側(cè)臥位袁在全身麻醉下先行常規(guī)ERCP插管袁在反復插管超過10m in仍不成功或多次進入胰管的情況下行預切開術遙預切開術包括針狀刀切開法和經(jīng)胰管乳頭切開法。

四、針狀刀切開法

調(diào)整乳頭至內(nèi)鏡視野中央袁針尖露出約3mm袁以下行方式從乳頭隆起最高處或稍下方袁自11點鐘位向乳頭開口方向逐層切開袁依次切開乳頭黏膜、壺腹部括約肌和膽管前壁袁電切時一旦發(fā)現(xiàn)管樣結(jié)構(gòu)或膽汁溢出袁及時采用導絲試行插管遙在切開的乳頭前壁形成的夾角處、膽汁流出或黃染部位往往容易插管成功遙由上而下切開法可以避免影響胰管開口袁減少術后胰腺炎的發(fā)生率遙到達預定平面后袁應沖洗視野袁清晰暴露創(chuàng)面袁用導管及導絲仔細尋找膽管開口袁然后順利插入。

五、經(jīng)胰管乳頭切開法

在插管困難病例中袁有時在行選擇性膽管插管時袁往往不經(jīng)意間反復進入胰管袁此時在標準乳頭切開刀中置入導絲于胰管中袁然后刀絲的前端向膽管方向進行切開袁切開乳頭約1.0 cm左右袁切開胰管和膽管之間的隔膜袁然后重新調(diào)整插管方向袁使切開刀的前端挑起袁將導管或?qū)Ыz插入膽管中。

結(jié)果

共有98例常規(guī)膽管插管困難患者接受預切開術袁插管成功92例袁成功率為93.9%袁其中行電針切開術76例袁經(jīng)胰管切開術22例袁術后胰腺炎發(fā)生率為5.1%(5/98)袁均為輕型胰腺炎袁經(jīng)系統(tǒng)治療后痊愈袁未發(fā)生術后出血、穿孔等其它嚴重并發(fā)癥遙預切開插管仍未成功病例6例袁4例為扁平小乳頭、膽管內(nèi)小結(jié)石及膽管不擴張袁1例為左側(cè)憩室內(nèi)乳頭袁1例為膽管近端惡性梗阻袁其中3例術后出現(xiàn)了胰腺炎。

討論

1968年由M cCune首次開展ERCP技術以來袁其在膽胰疾病診治中的應用越來越廣泛袁開展的手術也越來越復雜[2]袁而選擇性膽管插管是ERCP成功的先決條件袁但有多種因素可造成選擇性插管失敗袁如乳頭開口狹小、乳頭部腫瘤、膽管梗阻、膽管下端狹窄等遙如何提高膽管插管成功率并最大限度降低并發(fā)癥是每個內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

國內(nèi)多位學者應用預切開術提高了選擇性膽管插管的成功率袁本文行預切開插管成功率與他們的報道結(jié)果近似袁成功率為93.9%袁并且由于循膽管腸腔瘺口操作袁可避免對胰管開口的熱損傷或機械損傷袁從而降低了術后發(fā)生胰腺炎的風險[3-4]。

國外有學者認為在插管困難的病例中應盡早行預切開術袁盡管預切開是一個術后胰腺炎的獨立危險因素袁但拖延的反復插管會有更高的風險遙因此需對被認為插管困難的病例盡早行括約肌預切開袁電針預切開法具有潛在的避免侵擾胰管開口的優(yōu)勢袁而這可能就是發(fā)生ERCP術后胰腺炎的—因[5]。

Kahaleh M等[6]報道預切開術成功率85%(99/116)袁發(fā)生并發(fā)癥14例(12%)袁出血3例(2.6%)袁胰腺炎9例(8%)袁其中8例為輕型胰腺炎袁1例重型胰腺炎遙由此作者認為院預切開術是ERCP插管中提高成功率的有效技術袁如果是有經(jīng)驗的醫(yī)師操作袁其術后胰腺炎的發(fā)生率是與常規(guī)插管的發(fā)生率相近的遙Testoni等[7]在732例ERCP病例中行預切開術的占12.8%袁成功率是85%袁預切開組及常規(guī)組術后胰腺炎發(fā)生率分別為14.9%和6.1%袁沒有發(fā)生穿孔、出血和重型胰腺炎遙Cennamo等[8]報道預切開與插管未成功者術后胰腺炎發(fā)生率分別為2.5%和5.3%袁認為預切開技術有較低的術后胰腺炎發(fā)生率遙Lee等[9]應用預切開術插管成功率為88.7%袁二次操作成功率93.7%袁術后胰腺炎發(fā)生率為5.7%袁作者認為超過15次插管是ERCP術后胰腺炎的危險因素袁作者還認為內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗與操作時間成反比袁有足夠的經(jīng)驗非常重要袁不僅是對于預切開袁還包括治療性ERCP的操作遙Halttunen等[10]在6 209例ERCP病例中有588例行預切開袁并比較經(jīng)胰管切開術和電針切開術袁預切開插管成功率為90%(529/588)袁351例行胰管切開術袁178例行電針切開術袁成功率分別為97.3%和71.3%袁術后胰腺炎發(fā)生率分別是8.8%和5.1%袁作者認為經(jīng)胰管切開術是安全有效的。

與常規(guī)插管切開技術相比袁預切開術操作難度更大袁技術要求更高袁因此操作中需要注意如下幾點院切開的方向是乳頭開口至11點鐘位的延伸袁切口要盡量整齊袁避免過多焦痂或血凝塊袁給尋找膽管開口帶來困難曰使用電針自上而下行切開時袁進針點的選擇與成功率極為相關袁應選在乳頭隆起的左上方袁此處切開成功率高袁而且此處相對較薄袁更安全曰切開的深度要適當袁過淺往往無法暴露膽管開口袁過深容易引起穿孔袁這是預切開術成敗的關鍵曰預切開不宜作過大的乳頭切口袁在操作中如發(fā)現(xiàn)膽管開口即可停止切開袁造影后如擬行膽管取石袁可采用常規(guī)方法延長切口曰避免盲目亂插袁否則容易引起乳頭及周圍組織水腫袁使插管更加困難遙如果局部水腫嚴重袁可考慮暫停操作袁待48 h水腫消退后袁可再嘗試插管袁第二次操作時膽管開口往往顯露的很清楚袁插管更易成功。

穿孔是電針切開中較嚴重的并發(fā)癥袁本文病例全部是由高級別內(nèi)鏡醫(yī)師完成操作袁所以沒有穿孔病例遙操作過程中要避免穿孔的發(fā)生需逐步切開袁并限制切開長度遙如果操作過程中懷疑有穿孔袁在懷疑穿孔部位注入少量造影劑袁如果透視下有腸道外的泄漏就可以確定穿孔袁此類穿孔多較微小袁一般可行保守治療遙如果合并膽囊結(jié)石而膽道問題如膽管結(jié)石依然存在則可行外科手術一并解決袁或經(jīng)保守治療病情沒有好轉(zhuǎn)反而持續(xù)惡化需急診外科手術[11]。

總之袁行早期預切開術是有效和安全的袁對于常規(guī)ERCP插管未成功的膽道梗阻病例行預切開是必要的袁在插管失敗的病例中預切開成功率甚至可達到100%袁而并發(fā)癥方面與常規(guī)插管沒有顯著差異袁但是預切開技術需要由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師來完成。

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4秦治初,令狐恩強,楊云生,等.經(jīng)胰管弓式隔膜乳頭預切開術和針式乳頭預切開術在困難膽管插管中的應用研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(2):234-237.

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10 Halttunen J,Ker覿nen I,Udd M,et al.Pancreatic sphincterotomy versusneedleknife precut in difficultbiliary cannulation.Surg En—dosc,2009,23(5):745-749.

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院2014-05-12)

(本文編輯院智發(fā)朝)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.014

院110840沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科